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◎病例討論(乳癌)
問：一位50歲尚未停經的婦女，身體檢查及乳房超音波發現在右側乳房有一約1cm大的乳房腫瘤，經乳房保留手術後證實是侵襲性乳管癌（infiltrating ductal carcinoma），其他病理發現如下：腫瘤大小：1cm；組織分級：2；手術邊緣：無腫瘤細胞侵犯；淋巴及血管侵犯：無；腋下淋巴結：15顆中無腫瘤侵犯；荷爾蒙接受體：ER（+）、PR（-）；Her-2/neu：免疫組織化學染色2+，FISH：+。手術後病患進一步接受了局部放射治療，並開始服用tamoxifen。請問病患目前的治療是否足夠，是否需要進一步接受輔助性化學治療？
答：根據題目的描述，本病患是一個分期為T1b NoMo，第一期的乳癌病患；荷爾蒙接受體ER（+）、PR（-），但Her-2/neu基因過度表現為陽性。首先，我們應該了解這種病患目前的治療現況，以臨床腫瘤學期刊（Journal of Clinical Oncology）美國Mayo Clinic 2001年2月發表的論文為例（JCO 2001;19(4)：972-979），此類病人若不再接受任何全身性治療（包括荷爾蒙治療及輔助性化學治療），對淋巴結陰性的病患而言，十年的無病存活率預估，小於1公分的病患為90％，1∼2公分的病患為81％。若病患荷爾蒙接受體為陽性，進一步接受tamoxifen治療，十年的無病存活率預估，小於1公分的病患約增為92％，1∼2公分的病患增為85％。若病患再接受標準的輔助性化學治療，則十年的無病存活率預估，小於1公分的病患為94％，1∼2公分的病患則增為約89％。因此我們的病患，粗略地以此篇論文作基礎，若在局部的手術及放射治療結束後不接受其他治療，則十年的無病存活率為81∼90％；若再接受tamoxifen治療，約十年的無病存活率增為85∼92％；而病患若也接受標準的輔助性化學治療，則十年的無病存活率可增為89％∼94％。故一般而言，此類病患的預後相當良好。
其次，我們來討論病患在組織病理學上影響病患預後的不良因子。本病患值得注意的是Her-2/neu的過度表現。Her-2/neu表現的測定，由於過去測定的方式分歧，所以結果之間不太容易比較。目前美國FDA核准通過的有免疫組織化學染色法中的DAKO
Hercep test（測定乳癌細胞表面的Her-2/neu蛋白是否增多），及螢光原位雜交法（FISH，測定Her-2/neu的基因放大）。就本病患而言，她有局部弱陽性的Her-2/neu蛋白表現，也有Her-2/neu的基因放大。但Her-2/neu的過度表現是否對淋巴結陰性的乳癌病患在預後上有影響，目前還是個爭議的議題，仍沒有定論；有些研究在單變數分析時發現Her-2/neu陽性的病患在無病存活或存活期上要比Her-2/neu陰性的病患有意義的縮短，但在多變數分析時這個意義就消失了。不可否認的，Her-2/neu陽性的病患，將來發生轉移性病患的比例確實比較高，但它的臨床意義，特別是對淋巴結陰性病患的意義，仍待進一步研究。（European
Journal of Cancer 36(2000)：1755-1761及37(2001)：93∼510）。
接下來，我們要置疑的是，Her-2/neu陽性的病患，使用tamoxifen 的輔助荷爾蒙治療是否有效，這個問題目前可能也是沒有定論；有些研究觀察到Her-2/neu陽性轉移性乳癌病患，使用tamoxifen的反應率比Her-2/neu陰性的病患反應率低；更有些研究觀察到對Her-2/neu陽性的病患使用tamoxifen作輔助性荷爾蒙治療其無病存活期反而降低。不過，在目前沒有定論的情形下，大部分的學者仍認為不應以Her-2/neu的結果，來影響是否給予荷爾蒙治療（特別是tamoxifen）的判定，仍應以荷爾蒙接受體之有無作為判斷的依據。
最後，這個病患是否該接受化學治療，目前其實可能也沒有確定的答案。除了因人而異的考量外，若我們根據美國NCCN 2002年最新的乳癌治療準則，病患若腫瘤大小在0.6∼1cm之內，則要考慮一些病理組織特徵：包括是否有淋巴血管侵犯，核分化度、組織分化度是否有Her-2/neu過度表現，荷爾蒙接受體是否陽性。
這個病患的乳癌表現為中度分化，同時有一不良的特徵（指Her-2/neu陽性），所以NCCN治療準則的建議為「考慮」輔助性治療，而此輔助性治療的選擇上，既然病患符合接受荷爾蒙治療的條件，就可選擇tamoxifen的治療，再加上輔助性化學治療（勢必要使用含有anthracycline類藥物的處方）所能得到的好處可能並不大。因此若病患沒有強烈的要求，或醫師有其他專業的考慮，則輔助性化療治療未必一定要施行。
