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◎病例討論(乳癌)
病例：
一個52歲的婦人，有兩個一等親有乳癌的家族史，最近因為停經之後的臉部潮紅及睡眠障礙來求診。
問題：
1. 她是否應該接受荷爾蒙補充治療？
2. 是否有其它可以替代治療的方式呢？
3. 如果替代治療的方式效果不好非得使用荷爾蒙補充治療，是否有補救的方式呢？
討論：
這是一個非常複雜而且很難做決定的問題。在台灣平均停經年齡約50歲，而女性平均壽命約78歲，也就是說平均每位婦女約有28年期間要經歷這段增加慢性疾病機會的時期，這些慢性疾病包括心臟血管疾病、癌症、骨質疏鬆以及認知機能退化。而荷爾蒙替代治療，是預防甚至於治療其中某些慢性疾病的方式之一。儘管如此，荷爾蒙補充治療依舊有它的副作用與壞處。因此如何在好處與壞處中取得一個平衡點，便成為臨床醫師在判斷上非常大的挑戰。
荷爾蒙替代治療有些什麼好處呢？有確定治療的適應症包括：
（1） 停經症狀：荷爾蒙補充療法可以緩解熱潮紅、夜汗、陰道乾燥、失眠、情緒起伏以及憂鬱症。
（2） 骨質疏鬆症：研究顯示荷爾蒙補充可以降低停經後婦女50％脊椎骨折以及30％髖骨骨折的機會。
荷爾蒙替代治療有哪些壞處呢？
（1） 增加子宮內膜癌的機會。
（2） 增加靜脈栓塞的機會。
（3） 增加乳癌的機會。
那我們是否有其它可以替代的治療方式呢？
（1） 對停經症狀的治療方面
使用clonidine, 選擇性血清轉胺酉每抑制劑selective serotonin-reuptake
inhibitors(SSRI), 維他命E或是食用豆製品（soy-based products），以及植物性雌激素(phytoestrogen)。雖然這些藥物或食品可以減少血管及情緒的症狀，但是效果依然不如荷爾蒙補充治療。但是如果是泌尿生殖方面的症狀，使用陰道塞劑的效果與口服或是貼片效果相似。
（2） 對骨質疏鬆治療方面：
使用bisphosphonate及selective estrogen receptor modulator(SERM)可以增加骨質密度並降低骨折比率。增加運動頻率、減重、減少脂肪攝取、戒酒、攝取足夠的鈣質，或是服用維他命D，這些也可以降低骨質疏鬆所導致的骨折之機率。
倘若使用其它的方法來治療停經症候群，如clonidine, SSRI，維他命E，及食用豆類製品，如果這些方法都無效，非得使用荷爾蒙補充療法才行的話，是否有其它補救的方法呢？
有兩個大規模的隨機臨床試驗顯示，使用所謂SERM，可以大幅降低骨折及乳癌的機率。（請參閱附圖）
Table：隨機臨床試驗研究SERM對乳癌的影響
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臨床試驗
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標本數
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標本來源
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使用藥物
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評估項目
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結論
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| BCPT | 13.388 | 乳癌高危險群停經後婦女 | Tamoxifen 20mg/d vs placebo | 乳癌 | 以tamoxifen治療的婦女可以降低50％得invasive及non-invosive乳癌的機會，但是只能降低ER(+)而非ER(-)腫瘤 |
| MORE | 7.705 | 具骨質疏鬆症停經後婦女 | Raloxifene 6omg/d or 120mg/d vs placebo | 骨折及乳癌 | 以raloxifene治療的婦女可以降低65％得invasive及non-invasive乳癌的機會，但是只能降低ER(+)而非ER(-)腫瘤 |
使用這些所謂SERM的好處在於它不會增加子宮內膜癌的機會(如raloxifene)，而Tamoxifen會增加子宮內膜癌的機會。兩者都會增加靜脈栓塞的發生率。如果必須使用荷爾蒙補充治療，而本身又是乳癌高危險群患者，應該考慮合併使用raloxifene或tamoxifen。如果是子宮已經切除的患者應該優先考慮使用tamoxifen。因為不必考慮子宮內膜癌的問題，而且FDA已經核准Tamoxifen可用於預防乳癌高危險群。如果子宮尚未切除，raloxifene可能是較佳的選擇。
結論：
儘管有許多藥品可以或多或少減輕停經症候群的症狀，但是荷爾蒙補充療法仍是最有效的一種。當開始使用荷爾蒙補充療法治療後，應該在5年內儘快減量並停止用藥以減少其副作用及後遺症。理論上乳癌高危險群患者不應使用荷爾蒙補充療法治療，應該先考慮使用其它的方式，如clonidine,
SSRI（selective serotonin-reuptake inhibitors, 維他命E或食用豆類製品，等方式來治療停經症候群。如果其它治療方式效果不佳，必須使用荷爾蒙補充療法來治療的話，那麼應考慮合併使用SERM，以降低乳癌發生的機會。
