Q 肺癌需要接受什麼治療？

A 

肺癌的治療，首先一定須區分出小細胞肺癌或是非小細胞肺癌。因為二者治療方式差異很大。

一、小細胞肺癌的治療

小細胞肺癌的治療，如果病患分期是傳統的侷限期或TNM的第Ⅰ至Ⅲ期，治療首選是化學藥物治療同時併用放射治療。但是，如果病患年紀太大或體力太差，則考慮單獨使用化療，化療四至六個療程後，再考慮持續放射治療。至於小細胞肺癌的化療，第一線最標準的藥品是二種藥品的組合：VP-16 (etoposide) 加上cisplatin或carboplatin。至於擴展期或第四期病患，則以化療為主。藥品也是如上述二藥組合。一般化療在最多六個療程後便可以休息。因為再多的治療不會增加效果，只會增加副作用。小細胞肺癌病患，在接受化療或化療合併放療後，如果效果好，最好還要接受預防性腦部放射治療，可以減少腦部轉移，並且延長壽命。至於已發生腦部轉移、疼痛性脊椎骨轉移、或承受體重的骨頭轉移，也得接受局部放射治療，甚至開刀手術減壓或固定治療。由於時代進步，少數小細胞肺癌也可很早期發現，如果是長在肺週邊的第一期或二期病患，也可考慮手術切除後化療或是化療後再手術切除。

二、非小細胞肺癌的治療

非小細胞肺癌的治療，深受期別與組織型態的影響。目前分期期別是使用最新第7版分期，與第6版不同的是以前認為不宜手術切除的同肺葉轉移或同側肺葉轉移，目前分期已改為可以有機會手術切除後再接受輔助性化療。

第一期、第二期：若心肺功能足夠者，須接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除，手術後病理是IA的病患只要定期追蹤即可，IB的病患則建議考慮用口服化療藥（Tegafur/ uracil）一至二年。第Ⅱ期的病患，須要接受四個療程的輔助性化療，化療結束後也須要定期追蹤。

第三期：若屬三A的病人，須視原發病灶與影響淋巴腺的嚴重程度，決定先開刀切除後再持續四個療程的輔助性化療。如果是影響程度較厲害的第ⅢA期，則考慮先化療，經二或三個化療療程後，再重新評估是否可以手術切除，如評估無法切除乾淨，則考慮延續化療加上放療。三B的病患，主要是需要同時化療加上放療。如果病患體力較差，可以考慮先化療後，再接上放療。如果體力更差，就只能放療。免疫治療也可用在小細胞肺癌上，atezolizmab會併化療可以用在廣泛型小細胞肺癌患者；pembrolizumab也可以用於在廣泛型小細胞肺癌之的二線治療。

第四期：是肋膜腔積水或是有遠端器官轉移的病患，治療原則為使用化療或是標靶治療。化療主要是用二種藥組合的治療，使用cisplatin或carboplatin加上docetaxel, gemcitabine, pemetrexed, 或vinorelbine其中一種。也可以再加上抑制血管增生的bevacizumab標靶藥，但只適用於不是鱗狀上皮癌、又沒有咳血或出血傾向的病患。第四期病患最好先分成兩組“鱗狀上皮癌”與“不是鱗狀上皮癌”。“不是鱗狀上皮癌”以肺腺癌為大宗，若腫瘤細胞生長因子接受體（EGFR）有突變，使用EGFR-TKI (erlotinib, gefitinib)效果好。已至少有5篇臨床研究發表這些病患第一線最好使用EGFR-TKI。而對不知道EGFR型態或EGFR為原生型(wild type)者，則可以考慮標準的化療，例如以pemetrexed加上cisplatin用於第一線對肺腺癌與大細胞肺癌效果較好。第四期的病患如果有腦部明顯的轉移，疼痛性脊椎轉移，與承受重力的骨頭轉移，也須要放療或外科處理。最近免疫治療的進展神速，檢查點抑制劑(Check point inhibitors)已經可以用在EGFR原生型之非小細胞肺癌患者使用，譬如pembrolizumab(PD-1抑制劑)可用於第一線治療，nivolumab (PD-1抑制劑)及atezolizmab和durvalumab (PD-L1抑制劑)可用於第二線治療。

Q 肺癌手術會如何進行？

A 手術前會先評估心肺功能，預估手術後有足夠的肺功能後才進行手術。目前手術以全身麻醉後進行胸腔鏡（VATS）肺葉切除與縱膈腔淋巴腺摘除術為主。如果以VATS不易進行，才會用傳統的開胸手術（傷口較長，復原時間較長也較痛）。有時候因腫瘤侵犯位置或範圍大，也可能須做到雙肺葉切除，至於全半邊肺切除（pneumonectomy）則較少施行。

Q 肺癌手術後什麼時候開始做化學治療？

A 一般於術後3～4周開始。每3-4周一次，共4次，總共差不多需4-6個月。 每次化療前應驗血查白血球細胞和肝、腎功能，若血常規或肝腎功能。如果殘端陽性或縱隔淋巴結轉移，則需要接受放療，一般採取照5天，休息兩天 。

Q 肺癌的病人皆須做放射治療嗎？

A 一般來說放射治療分為根治性（curative）與緩解性（palliative）的放射治療，根治性的放射治療劑量較高，約60-66Gy，最常用的方式是一天2Gy，所以須30次到33次的放射治療，目的是希望有機會完全剷除肺癌病灶。主要使用於因內科問題無法手術切除的第Ⅰ與Ⅱ期病患，或是與化療同時使用於第三期病患（在小細胞肺癌的劑量較非小細胞肺癌低些或一樣）。 緩解性的放射治療一般的劑量是30Gy，可使用於腦部轉移、骨頭轉移、肺部病灶或其他部位。每日治療劑量約2.5Gy到3Gy，有時候也會降低到每日2Gy的治療。

Q 肺癌的病人皆可接受標靶治療嗎？

A 目前只有非小細胞肺癌有標靶藥可以使用。衛生署核可得以使用於非小細胞肺癌的標靶藥有二類；上皮細胞生長因子接受體酪胺酸酶抑制劑（EGFR-TKI），與抑制血管生成的標靶藥（anti-VEGF）。EGFR-TKI有兩種，erlotinib (Tarceva)、gefitinib (Iressa) 及Afatinib（如Giotrif）。三者均為口服藥，每日一粒。使用於癌細胞EGFR有突變者效果特別好。原來使用於化療失敗的非小細胞肺癌，因最近幾年研究發現，對EGFR有突變者使用於第一線效果比化療佳（生活品質好，嚴重副作用少，惡化時間晚，但存活時間差異不大）。EGFR-TKI不是傳統化療藥，不會抑制造血功能。最常見的副作用是皮膚起癢疹，尤其是臉與頭皮，軀幹與四肢也可能發生。皮膚變乾、發癢、手掌或腳掌脫皮或小裂傷、指甲溝發炎、拉肚子。少數人輕微口腔發炎，鼻黏膜變薄流鼻血，眼睫毛變長或倒插，引起結膜炎，輕微掉髮，更少數病患發生肝能異常或纖維性肺炎。抑制血管生成的標靶藥，只有bevacizumab (Avastin)通過衛生署得以使用於非鱗狀上皮的“非小細胞肺癌”的適應症。此藥是單株抗體，須靜脈注射，，而且須在第一線與化療藥合用才有效，尤其是與paclitaxel和carboplatin合用，每三週注射一次。副作用最需要注意的是可能造成高血壓或蛋白尿，也可能出現皮疹，傷口癒合困難等。由於在早期的研究發現使用於鱗狀上皮癌或靠肺門的病灶可能導致大咳血，此藥宜避免使用於鱗狀上皮癌或有使用抗凝血劑的病患。

Q 肺癌為什麼要做基因突變檢測？

A 第三或第四期的肺腺癌病人，可以進一步做 EGFR 基因突變檢測，一旦發現有 EGFR 基因突變，就可以考慮使用標靶藥物治療。標靶藥物可以針對 EGFR 蛋白質加以抑制，阻斷癌細胞的增生，甚至可以縮小癌細胞。標靶治療的抗癌效果好，噁心嘔吐以及血液方面的副作用較傳統化療藥物少。在台灣，非小細胞肺癌約佔所有肺癌的85-88%，其中以腺癌是最常見的肺癌。在台灣55%的晚期肺癌病人有EGFR基因突變，遠高於歐美國家。臨床數據指出晚期的NSCLC患者腫瘤含有EGFR的活性突變，最常見的是exon 19發生缺失(deletion)、exon 21 L858R 發生點突變，當以抗EGFR TKIs做為第一線或第二線治療時都表現出較高的反應率，且延長了病人的無疾病進展存活期。目前臨床指引建議將抗EGFR TKI做為治療晚期EGFR突變NSCLC的第一線藥物。

Q EGFR 基因突變如何檢測？

A 通常利用之前診斷時所做的組織切片檢體檢查就可以進行檢測，以判斷肺癌之病灶是否具有 EGFR 基因突變，就能夠判讀是否為 EGFR 基因突變，及是否適合接受 EGFR 的標靶治療。但有少數的病人可能需要再進行一次檢查以取得組織切片。

Q 甚麼是EGFR？

A EGFR是位在細胞表面的生長因子接受體，負責傳遞使細胞生長的訊息。若發生EGFR 基因突變，癌細胞表面有過多的EGFR，所以會讓癌細胞不斷地增加，加速腫瘤的惡化。