問：我今年六十八歲，因攝護腺肥大接受經尿道刮除手術，意外發現罹有初期之攝護腺癌，癌細胞並未穿透包膜。我因有心臟病，醫師建議作放射線治療，於接受放射線治療八週後，血液中腫瘤指數PSA之濃度經四次檢查均在正常範圍內，聽說攝護腺癌可以作荷爾蒙治療，我該不該作？那一種荷爾蒙製劑比較好？

答：先生罹有初期之攝護腺癌，癌細胞並未穿透包膜，一般皆以外科手術切除或放射線治療即可達到相當好的療效及預後，而且目前 先生接受放射線治療八週後，血液中PSA之濃度經四次檢查均在正常範圍內（<4 ng/ml），於此情況下定期追蹤檢查應已足夠。至於初期之攝護腺癌於放射線治療後若加上荷爾蒙治療，是否可以有效降低攝護腺癌的復發率並延長病患之存活？或是應該使用那一種荷爾蒙製劑比較好？答案是：目前並未有大規模的臨床試驗加以證實。又 先生之攝護腺癌已接受放射線治療八週，不知總照射劑量為多少？是否能有足夠的空間能再次接受放射線治療，而不會產生嚴重的副作用？這些問題可能要由為您作治療的放射腫瘤科醫師，根據您個人的病史及治療過程來加以答覆較為客觀。如您還有進一步之問題亦歡迎來函相詢，我們會儘快回覆。（王緯書）

答：早在一百年前就有科學家發現閹割會使攝護腺萎縮。西元一九四一年有動物實驗証實了閹割會使攝護腺萎縮，而且知道血液中男性荷爾蒙濃度的下降是使攝護腺萎縮的主要原因，並將此一發現運用在臨床上以治療攝護腺癌的病人而得到成功，從此肯定癌症與荷爾蒙的關係，也開啟了癌症的荷爾蒙療法。最早運用此一觀念來治療轉移性攝護腺癌是採取閹割(雙側睪丸切除)的方法，因為人體百分之九十以上的男性荷爾蒙是由睪丸所產生的。隨後醫師們又發現口服女性荷爾蒙DES亦可產生與閹割相同的效果，於短時間內血中男性荷爾蒙的濃度便會降到谷底，而且臨床上病人之症狀例如骨骼疼痛，以及腫瘤壓迫症狀均可以得到有效的緩解。然而醫師們也了解無論是雙側睪丸切除或是口服DES均無法治癒轉移性攝護腺癌，但是可以達到長期而有效的症狀控制，甚至可能可以延長病患之存活。醫學界隨後又發現在人體內尚有許多不同的機轉可以用來阻斷男性荷爾蒙之生成，或是抑制其作用，因此開發出許多新藥來治療末期攝護腺癌。這些新藥可能比傳統的閹割手術或是口服DES昂貴許多倍，然其目標是希望能有更好的療效、減少傳統閹割手術或口服DES之副作用，而且用在傳統閹割手術或口服DES治療失敗或復發的病例仍然有效。（王緯書）

答：目前已開發出許多新藥經由不同的機轉來阻斷男性荷爾蒙之合成或抑制其作用。其中LHRH協同劑，例如leuprolide以及goserelin可以抑制腦下垂體前葉對下視丘所分泌之LHRH的感受性，因而大幅降低LH之分泌量，進而使得睪丸製造睪固酮的量可以大幅減少到類似閹割的程度(即<50ng/ml)。Finasteride是某種酵素之競爭性拮抗劑, 可以阻斷睪固酮變成更為強效之二氫睪固酮(DHT)，血中睪固酮濃度可能因而提高, 但細胞內DHT之濃度會降低。Flutamide 及 Nilutamide可以競爭性地與胞內的男性荷爾蒙之接受體結合而阻斷其作用。類固醇類抗男性荷爾蒙如megestrol acetate於周邊組織可以競爭性地與睪固酮接受體結合, 於中樞則對下視丘LHRH有負回饋抑制的效果。轉移性攝護腺癌經傳統荷爾蒙療法治療後復發的案例，可考慮使用腎上腺類固醇合成阻斷劑如aminoglutethimide及ketoconazole。 Aminoglutethimide於上市之初被使用來治療癲癇的病患, 然此藥很快便被停用是因為有幾個案例發生了嚴重的腎上腺功能不足的現象。它可以阻斷胞內細胞色素P-450系統之作用，進而抑制腎上腺類固醇之合成，如使用此藥則必須配合生理劑量之類固醇每日服用。Ketoconazole是一抗黴菌藥，大劑量(400mg/tid)服用時可於睪丸及腎上腺抑制P-450系統，進而阻斷類固醇之合成。有報告在使用ketoconazole之後幾個小時之內血中男性荷爾蒙的濃度, 便可達到閹割程度，對於腫瘤長在脊柱內有壓迫到脊髓之危險性的病人十分有效。（王緯書）

答：在治療轉移性攝護腺癌的病患，口服女性荷爾蒙DES與LHRH協同劑或雙側睪丸切除具有同等之效力，百分之六十至八十的病患單獨使用DES或雙側睪丸切除，或用LHRH協同劑均可使病況穩定達20至24個月之久。閹割手術和長期服用DES療效的比較在1982年有大規模的評估，發現在末期攝護腺癌的病人其效果差不多，結論是閹割手術似乎沒有必要。因施行這種手術對男人心理上會產生影響，認為受到去勢，除非病患之心臟血管系統十分脆弱，或極易產生血管栓塞的副作用，不適合服用DES時才考慮作閹割手術。口服DES是一便宜而有效的方法, 可使病患之男性荷爾蒙濃度降到閹割程度，然研究人員發現如以每日3 mg以上之劑量服用則有20到25%的病患會產生嚴重的心臟血管或血管栓塞之副作用，低劑量每日1-3mg ,長久使用被發現亦同樣有效，而且可大幅降低其副作用，因此目前DES之建議劑量為每日1-3mg。（王緯書）

答：早在西元1967年就有作者發現就病患的存活而言，立刻開始荷爾蒙治療，或是等到其病況有惡化的跡象時才開始治療這兩種療法並沒有差別，為了避免過早治療而產生之副作用而主張延後荷爾蒙治療，在往後的20年間多數病患均接受此一療法。然於1988年有作者發現早期使用DES所造成的心臟血管方面的副作用而使病患死亡，是造成縮短該組病患存活的主要因素。研究人員也發現於病患活動能力較好以及骨骼轉移較少時, 如於診斷後立即使用男性荷爾蒙阻斷治療其存活較佳。阻斷腎上腺男性荷爾蒙可用來治療轉移性攝護腺癌的觀念早在1940年代即已確立。有學者採取兩側腎上腺切除的方法來治療傳統荷爾蒙治療無效的病患，惟其存活甚短，因當時尚沒有腎上腺荷爾蒙補充療法，病患均死於嚴重的腎上腺功能不足。隨後學者們研究加上許多藥物如aminoglutethimide以達到“內科腎上腺切除”之作用，進而達到“全男性荷爾蒙阻斷”的效果。研究顯示，雖然腎上腺所分泌的男性荷爾蒙仍占人體的百分之五到十。此外，在雙側睪丸切除或是採取內科方法而達到閹割效果之後，在攝護腺內仍有百分五十的DHT存在，因此就理論上採用這類藥物對末期攝護腺癌的病患會有療效，然其副作用亦大，臨床上較少廣泛地被使用。（王緯書）

答：自從1980年代起醫學界開始研究合併療法，也就是將各種不同作用機轉的男性荷爾蒙阻斷劑合併使用。首先報告合併療法確實可以延長病患存活的是美國國家癌症研究院於1989年在新英格蘭醫學雜誌所發表，研究603位新診斷為轉移性攝護腺癌的病患，這些病患被隨機分配為2組，其中一組接受LHRH協同劑leuprolide加上男性荷爾蒙之接受體阻斷劑flutamide，另一組只接受leuprolide加上安慰劑。發現接受leuprolide加上flutamide者其無病存活以及平均存活均較只採用leuprolide者為長。尤其是活動力較好以及其骨骼轉移較少的病患，其平均存活甚至可以增加19個月(61個月VS 42個月)。至於活動力較差或有大量骨骼轉移的病患則合併flutamide並不能有效延長病患的存活。合併flutamide只有少數的病患會產生輕微腹瀉的副作用，大多數的病患均能接受，這是末期攝護腺癌治療的一個新的里程碑。（王緯書）