每週的Taxanes、Herceptin治療：轉移性乳癌的新選擇

隨著日益增多的証據，更突顯了taxanes與trastuzumab（Herceptin）對治療全身性乳癌的重要性。在第35屆ASCO會議的首日，許多論著提供了未來臨床上可行的發展途徑。

每週Taxanes治療的重要好處

Burstein的研究小組報告他們在轉移性乳癌上每週使用docetaxel（Taxotere）治療的經驗。這個第二期的臨床試驗所挑選的病人最多只經歷過一個化學治療療程來對抗其轉移性的疾病，並以每週40mg/m²的劑量治療6至8週。這臨床試驗與其他每週的療程之結論類似：每週治療的耐受性佳，只有少數的急性或蓄積性的嗜中性白血球減少或貧血。整體的反應率是41%（23.5%至61.1%）。

對每週的治療方式感興趣有以下幾個原因，就藥物動力學的觀點來看，先前的第一期臨床試驗顯示:：每週低劑量治療，在血漿中的高峰值與超過治療臨界的時間方面，都比傳統的治療（每隔3週）更容易達成。就藥物藥效學的觀點，用Taxanes（對組織相對的親和性高）長期浸潤腫瘤組織，可以改善反應。

最後，最近的臨床前研究顯示，內皮細胞對Taxanes極度敏感，因此每週的Taxanes治療可成為一個新的抗血管生成療法。此外，每週的Taxanes治療是所謂“劑量-密集”治療的主要例證—治療的設計主要是根據“經常性的暴露將減少緊急或再次生長的抗藥性基因產生的機會”這個觀念。這場戰役強調的手法，就如同在南北戰爭中南方聯邦的Nathan Bedford Forrest將軍，當他被問到打贏戰爭的秘訣時所說的“給予最快並且最猛烈的打擊”。

Burstein的研究加入下列正在增加中的每週Taxanes治療系列研究。

每週Taxanes治療：現有的研究摘要

這些都研究充分地表現出反應率佳與低造血毒性。但是，仍然有許多疑問：每週的Taxanes治療可有一個最佳的劑量與療程﹖有什麼其他的藥物可以加入每週的Taxanes治療﹖最後也是最主要的是，什麼是每週Taxanes治療的最終好處﹖特別是在反應率，病情惡化的時間或整體的存活率方面，每週的Taxanes治療的是否有比傳統的療程更好﹖第三期的臨床試驗正在計畫中，不論是對早期或末期的乳癌，都必須能回答這些問題。

存活數據的證實

Norton的研究小組將去年會議中的一個相當重要的實驗資料更新。Norton博士發表的HO648試驗收集了具有HER-2抗原的病人（經由免疫組織化學方法分析），並隨機安排她們單獨接受化學治療或是化學治療加上Herceptin做為前線治療以對抗轉移性乳癌。Herceptin是人體單株抗體，對細胞外膜的HER-2抗原有高度的親和力與選擇性。約1/3至1/4的人體乳癌可以發現HER-2抗原，它的出現則代表在後續及轉移方面有較差的預後。

去年的演說証實，投與Herceptin的病人有較高的反應率及延長疾病的進行，而有存活上的好處。今年的更新資料（超過2年的追蹤）證實了這方面的數據，並改善存活的中位數從20.3到25.4個月。

根據這結果，Herceptin是能改善轉移性乳癌存活的少數藥品之一。因此，考慮將Herceptin視為轉移性乳癌病人（特別是併用化學治療）標準治療中的一部分是合理的。重要的是，所有轉移性乳癌病人在病歷上均要有HER-2的測試結果（經由免疫組織化學法或原位雜交螢光法分析）。

我們對Herceptin的治療得到了一些答案，但我們仍然不明白一個合適的治療過程。例如，這個藥是要長期給予（像Tamoxifen）或只用一小段時間﹖什麼是最佳的藥物組合﹖Doxorubicin與Herceptin的組合明顯地增加鬱血性心衰竭的比率。我們可以用像微脂粒化的doxorubicin或dexrazoxane來避免它嗎﹖許多第二期的臨床試驗正在測試其可能性。

Sloan-Kettering紀念基金會Fornier的研究小組則將Burstein與Norton的研究加以結合。這些試驗者合併每週使用的Herceptin與Paclitaxel（Taxol）並且證實這個組合是安全且有效的。病人給予90mg/m²的Paclitaxel及2mg/kg的Herceptin（先以4mg/kg做第一次給藥劑量），病人可為HER-2陽性或陰性，並且可能接受過最多3次的化學治療，HER-2是經由免疫組織化學方法分析。

治療的耐受性相當的好。伴隨著發燒的嗜中性白血球減少以及鬱血性心肌病變（很重要）並不常見。意味著這個治療方式值得做為協同治療實驗的參考。在HER-2為陽性的病人，反應率為62%，HER-2陰性的病人則為44%。這結果不足以當作HER-2陰性病人使用Herceptin的依據，因為在生物學上缺乏一個有力的原理，做為使用上的依據。這個基金會最近公佈它們在每週使用Paclitaxel的工作經驗，在未使用Herceptin的情況下，每週使用Paclitaxel治療有53%的具體反應。

是因為每週使用Herceptin與Paclitaxel或如同在腫瘤醫學文獻上所報導的，僅因改變劑量與流程中的一項，而顯現出如此重要的好處﹖再一次地，第三期的臨床試驗將回答這些問題。相同地，Herceptin是否在未顯現出HER-2的病人也扮演一部分的角色，依然是一個公開的問題。

在協同治療方面

Taxanes的組合治療是Nabholtz研究小組的論著中的主題。這些試驗者隨機調查有使用過AC（Doxorubicin與Cyclophosphamide，過去的一個標準組合）或AT（Doxorubicin與Docetaxel）的轉移性乳癌病人。AT就整體反應率、疾病產生惡化與治療失敗的時間而言，在統計上超越AC。

AT是否就是轉移性乳癌的新標準呢﹖目前沒有充分的資料支持此一定論。沒有足夠的後續追蹤調查（也許永遠不夠）來證實它在整體存活方面的好處。沒有生活品質方面的調查資料來支持接受AT的病人真的感覺比接受AC的病人好。

Nabholtz的實驗真正重要的是在協同方面。美國乳房集體研究，一個由東方合作集團Lori醫生帶領的試驗，正在比較以AC與AT做為協同治療而且已有0-3個淋巴結受感染的病人。如果AT真的在這方面（沒有發病及整體存活率）優於AC，代表著將有明顯多數病人僅限於顯微鏡檢下輕微的轉移疾病。