肺癌之外科治療

陳志毅 台中榮民總醫院 胸腔外科

肺癌之治療為多樣性，但外科治療仍是局限性肺癌之最佳治療方式，在所有的肺癌病患中，約僅20-40% 可以接受手術治療，由於手術技術的進步、術前及術後的評估及計劃，術後併發症及死亡率降到最低，五年存活率提升至35%左右。

病人的選擇：在心肺功能容許下，肺癌之第I、II期皆適合於手術治療，至於第IIIa期，可考率術前之化學或放射治療，再行手術。最近對於第IIIb期，局部侵犯性肺癌之治療，由於新的化學藥物之發明，及放射治療 (conformal radiotherapy) 之改進，可於術前先作以上兩種或一種治療，評估down stage後再施行手術治療。至於臨床分期的準確性關係到開刀的治療計劃，目前由於CT、MRI、PET、Sono及Bone scan之進步，縱隔腔鏡、視訊輔助胸腔鏡之廣泛介入，使得術前分期(staging)及診斷皆提高許多，也相對的提高手術率 (operability)及手術切除率 (Resectability)。目前台中榮總之手術率約30%，而手術切除率高達92%，皆為以上科技進步所致。

手術之選擇：1933年Dr. Events Graham成功的做肺癌之全肺切除術 (pneumonectomy) 後，全肺切除幾乎是肺癌之標準手術。但近三十年來由於臨床經驗之累積、手術方式及技術之改善、麻醉之進步、術前之正確評估及計劃，使得其他型手術增加。基於腫瘤外科之原則，如何保留更多有用的肺部組織，成為手術的基準。目前肺葉切除 (lobectomy) 加上淋巴結之根除手術已是肺癌之標準手術，但對於肺功能不佳、年紀太大或合併其他嚴重內科疾病的情況下，局部切除 (local resection) 也是另一治療的選擇，其他如為保留更多肺部組織及避免作全肺切除，部份病人可選擇支氣管或血管成型切除術 (bronchoplasty or angioplasty resection)，至於局部侵犯之T3病人如胸壁及縱膈腔局部侵犯亦可行器官或胸壁之合併切除術 (extended or combined resection)，由於單肺通氣麻醉 (one lung vendlation) 以及自動縫合機 (autosuture device)、縫合器材、添補器材 (mesh, bone cement, pericaridal patch, vessel graft) 之改進，以前無法手術切除之癌腫得以完全切除。

術前及術後之準備：術前正確的組織或細胞診斷及正確之分期 (staging)，詳細及正確之手術計劃，手術中之併發症如出血等意外機率極低，而手術切除率也由於正確的術前的估評提升至90%以上，減少不必要的開胸手術。而術前之呼吸訓練及術後之例行疼痛控制、呼吸照護、使手術後併發症降至10%以下，死亡率在1-3%，肺部切除是安全及可行的治療方式。

胸腔鏡手術之角色：由於視訊輔助胸腔鏡之改進、自動縫合器之改善、單肺通氣麻醉 (one lung ventdiction)之使用，使以往作診斷的胸腔鏡變成手術的利器，胸腔鏡手術自1991年後，短短幾年中已風行全球、約佔全部胸腔手術之20-40%。對於肺癌，胸腔鏡手術可用於分期，即pleural seeding之biopsy縱膈腔淋巴結之切片。也可作診斷，包括無法由傳統方式bronchoscopy, sono-guide needle aspiration 得到診斷的肺部單一結節 (single pulmonary nodule)、多發性結節，先行胸腔鏡作wedge resection，待病理證實為惡性腫瘤，即施行根除性手術。但對於心肺功能不佳，併有高危險內科疾病之年老病人，亦可經由胸腔鏡作局部切除。至於胸腔鏡之肺葉切除術，目前仍定位於T1N0M0之早期肺癌。對於末期之肋膜或心包膜積水，經由胸腔鏡之肋膜機械或化學磨擦術，心包膜開窗術，可改善病人之生活品質。

輔助治療 (neoadjuvant or adjuvant therapy)
輔助治療是為改善外科治療之效果，外科治療為局部之治療方式，肺癌術後之局部復發約在5-15%，所以手術可以成功控制局部疾病，但約有30-50% 的肺癌手術後會遠處轉移，所以肺癌之外科治療成敗關鍵在於能否控制癌瘤之遠處轉移。基於以上因素，術前或術後之輔助治療，包括放射治療、化學治療及免疫治療。術後輔助治療可應用於 1)無法確定的根除手術，2)確定的不完全切除，3)懷疑或確知的殘餘病灶，如T3、N2、N1或切端癌組織殘留。至於術前之輔助治療，由於近日發展的有效化學藥物使用，使得local advance之肺癌，如T3、T4、N2，於術前先行有效的化學治療後再手術，術後併發症及死亡率並未增加，但長期之治療結果仍待觀察。

預後及參考經驗
從1983年到1996年間，台中榮總住院肺癌患者3621例，其中經評估手術930例，男女比3.5:1，年齡20-86歲，平均62歲，其中腺癌佔40.5%，鱗狀細胞癌43.1%，手術切除率90.5%，術後併發症6.6%，術後死亡率為2.8%。術後病理分期stage Ia、13.8%，stage Ib、15.1%，stage II、 25%，stage IIIa、31.8%，stage IIIb & IV、15%。手術方式lobectomy or bilobectomy 68.2%，pneumonectomy 17.4%，local resection 14.4%。五年存活率T1N0M0為67.4%，T2N0M0 46.9%，整體五年存活率為36.3%。此手術之結果與國際上各醫學中心發表之結果值相近。

結語
肺癌之治療是多型性，其結果仍未令人滿意，外科根除性切除仍是預後的主要關鍵，但輔助治療是未來的方向，目前新的化學藥物已有不錯的成果，但更有效，毒性更小的藥物，以及基因的治療，再輔以外科治療，將是未來肺癌治療的方向。

登錄日期：95年7月4日