癌症治療與腫瘤內科的真情告白

台灣榮民總醫院內科部腫瘤科 邱宗傑 醫師

一. 前言

癌症自民國70年代以來已成為國人十大死亡原因的第一位，行政院衛生署每年所公佈的十大癌症死因排行榜上各項癌症雖稍有變動，但以國人較常見的癌症如肝癌、肺癌及女性的子宮頸癌等主要癌症方面顯然變動不大。以最近行政院衛生署所公佈的癌症死因方面，民國87年國人癌症的死亡率為每十萬人口的134人，其中死於肝癌的病人一年為5865人，肺癌為5749人，其中比較明顯變化的癌症死亡率為結腸直腸癌的2987人，女性乳癌995人，男性攝護腺癌540人以及初登十大死因排行榜的胰臟癌888人，其死亡率分別躍居每十萬人口的13.68人、9.36人和4.82人，與美國先進國家之比已有迎頭趕上的趨勢!目前國人的一些癌症發生率及死亡率有逐漸趕上西方先進國家的趨勢，問題是我們的治療成果及國人一般對癌病的衛教觀念是否也與西方並駕齊驅?若對照國人對癌症治療的觀念與近四十年經濟條件的大幅改善、生活逐漸西化的優裕情況時，實在令人不禁為目前台灣臨床癌症治療情況憂心！

二. 癌症病人的治療是外科醫師唱獨角戲的場合嗎?

癌症病人的預後除了與疾病組織型態有關外，更與疾病的期別有關，病人若能早期發現早期治療其預後通常不錯。以肺癌為例:病人疾病若為第一期其五年的生存率約為50%，第二期則約為30%不到，第三期以上則五年生存率更下降至10%以下。至於乳癌方面，第一期五年生存率為95%以上，第二期約有85%，而第三期約為50%，至於第四期為17%。而大腸直腸癌方面，第一期五年生存率為90%，第二期為75%，第三期為45%，第四期為10%不到。
為何不管那一種癌症，病人的五年生存率皆與其疾病期別有關?主要的原因乃在於早期癌症病人可以手術切除乾淨而達到控制疾病的目的，因此對一些早期癌症病人而言外科腫瘤醫師的角色非常重要，一個訓練有素的外科醫師可以給予早期癌症病人很好的治療規劃和手術切除，將疾病的控制率提昇。至於一些癌症如乳癌、大腸直腸癌等病人為何不管期別，其平均五年生存率皆比肺癌病人高?主要原因乃是近二十年來在手術後輔助性治療觀念的進步，把以外科醫師為主的治療方式改變成以病人為中心的治療團隊觀念的落實所致!此治癌團隊除了包括傳統的外科醫師外尚需包括腫瘤內科醫師、其他科際之醫師人員、腫瘤專科護理人員及其他社工人員，因此在目前的治療情況下，外科醫師的角色除了傳統的手術治療外還需要有更寬廣的雅量和心胸將病人的治療整合為一包含內、外科及放射治療和心理精神方面之多科際治療工作，亦即任何一位癌症病人在手術治療前後應有權利要求病人的治療過程應在整個治癌醫療團隊的共同合作下進行，如此方能達到較理想的抗癌成果!

三. 腫瘤內科發展的概況及現況

美國自1907年開始集合一些臨床及癌症研究人員成立全美癌症研究學會(American Association of Cancer Research)，每年定期舉辦大會及學術研討會，集思廣義共同分享癌症研究的成果及心得，而早期的一些癌症病人的治療方面也由於藥物進展有限，因此病人也如同目前台灣的情況集中在以外科醫師為主軸的策略，一些無法手術或手術後轉移復發的病人變成臨床醫師所需無奈面對的病人，在醫院內不是任其自生自滅就是交給一些有使用抗癌藥物經驗的血液科醫師代為照顧，而無真正的腫瘤內科醫師立足的空間。此種情況一直到70年代才開始正視癌症所帶給人民健康威脅之嚴重性，因此除了在國家衛生研究院內加重癌症研究所的質與量外，也開始腫瘤內科專科醫師的專科訓練制度，全美臨床腫瘤學會也在一些全力投入抗癌治療工作的臨床人員之推動下在1964年成立，集合一些從事臨床腫瘤治療工作的醫師每年舉行大會，初期因鑑於癌症臨床治療須仰賴於基礎研究工作之支持且會員人數較少等原因，因此皆與全美癌症研究學會一起舉行年會及研討會，此種情形一直持續到1993年，因每年全世界參與的臨床腫瘤醫師超過萬人，才與全美癌症研究學會分道揚鑣。目前在美國癌症病人的治療係一多科際整合的工作，外科醫師在手術切除後會與腫瘤內科或放射腫瘤科醫師研商討論術後的治療，也會將病人的後續治療工作交予腫瘤內科醫師接手處理，病人更是在罹患得病後即會與主治醫師討論其治療相關的每一步驟，醫師除了在治療方面當然也會善盡一切解說和告知的責任，因此見不到外科醫師在病人接受手術切除後還將病人留在自己手中繼續接受化學等藥物治療的情況!
至於台灣的情況除了前面所述的癌症死亡率逐年爬昇達十大死因的首位外，醫療團體也正視此方面的問題而於民國69年集合癌症基礎研究人員、外科、放射治療科及內科醫師人員成立中華民國癌症醫學會，而政府也採納國建會及旅美醫師訪華團的學人如張步良教授、任龍翔教授等人的建議開始正視癌症對國人健康的威脅，而於民國75年開始由籌備中的中央研究院生物醫學研究所負責，由旅美學人曹安邦院士及彭汪嘉康院士等及國內醫學界一些前輩如韓紹華教授等負責籌備腫瘤專科醫師訓練計劃，並聘請美國威斯康辛州的腫瘤內科泰斗卡本教授擔任計劃主持人，邀請美國各腫瘤專科領域內之專家學者來台傳授及指導國內腫瘤內科醫師之訓練，以台大、榮總及三總三大醫院為訓練中心，在民國76年開始為期三年，分二批訓練一些已在國內完成內科住院醫師訓練工作的年輕一代醫師，更在民國78年、79年分別邀請曾任美國臨床腫瘤學會主席的甘迺迪、班納德及卡本教授等人組成的專科醫師口試委員會，予以訓練後的資格考試。此項劃時代的創舉除了訓練了13位腫瘤內科專科醫師的有形成果外；還有在訓練計劃期間，一些無形的發展如各醫學中心臨床醫師和醫務工作人員的全面動員與熱烈參與，而大大提昇了國內腫瘤內科治療的內涵。中華民國癌症醫學會也在民國79年開始成立腫瘤內科醫師及訓練計劃甄審工作委員會，開啟國內腫瘤內科訓練的制度化及專業化，目前國內擁有腫瘤內科專科醫師的醫療院所除原有的台大、榮總、三總外，其餘的醫療院所如長庚醫院、成大、高雄醫學院附設醫院、馬偕紀念醫院、和信治癌醫院、台北市立仁愛醫院、奇美、國泰、新光等也有專屬的腫瘤內科醫師，而取得腫瘤內科專科醫師的全部人數為113人，以全台二千一百多萬人口而言，專科醫師人數與全國民眾之比實在過於稀少。但以目前癌症病人治療的歸向和保險癌症治療給付的不足，實在很難吸引足夠熱情有勁的年輕人參與。因此如何讓需要腫瘤內科醫師專業照顧的癌症病人找到真正的腫瘤內科專家，接受專業化的治療是政府、醫學當局及社會大眾責無旁貸的責任!

四. 腫瘤內科的工作內涵

癌症病人的治療除了部份早期的治療和較晚期疾病所引起的併發症如出血、阻塞症狀等要外科手術的介入治療外，癌症的預防和早期的篩檢以及手術後的輔助性治療如化學或藥物治療，和晚期病人的治療包括改善性的治療如化學或荷爾蒙、生物療法等治療，及一些支持性治療如輸血、感染、止痛和臨終照護等莫不與腫瘤內科的工作有關。因此晚近的腫瘤內科醫師工作的性質已因所面臨病人種類不同而有更進一步的分工，如有人從事臨終醫療、有人從事早期癌症的篩檢及預防工作，更有人分門別類從事癌症病人的止痛工作和各種不同癌症的專科治療工作。此種腫瘤內科的細分化，對一般罹患癌症的民眾而言在尋求良醫專業化的醫療方面確有難以入門的感覺，但對所有腫瘤內科醫師從業人員而言，若病人至專科醫療單位求診時可建議病人先由一般腫瘤內科求診，而後再依病人之問題予以分別轉介較適當之專科醫師處進一步處理。國內目前設有腫瘤內科門診的地方除了各醫學中心外，一般的區域或地區醫療院所並不普及，因此在求診之前可先向中華民國癌症醫學會或台灣臨床癌症研究發展基金會等單位詢問。一些醫療單位也設有腫瘤科單位及門診但卻以放射治療(或放射腫瘤科)醫師為主體，就診前可先確認自己求診的目的再詢問清楚，以免延擱診療處置的時機!

五. 結語

癌症已成現代人健康的殺手，癌症的治療已是一現代專業化的工作，而現今癌症的治療工作的趨勢已變成是一多科際整合的團隊工作，除了外科醫師的手術工作外，腫瘤內科醫師可以提供癌症病患在化學、荷爾蒙及生物療法方面照顧外尚能提供晚期及末期癌症病患在疼痛、身心支持及安寧照護等的工作。因此在面對高齡化和逐漸西化所造成的高癌症發生率和死亡率的今天，在治療上若能結合外科、腫瘤內科甚至放射腫瘤科醫師以及腫瘤專科護理人員的多科際工作，方能對癌症病患提供一完整的癌症治療。

登錄日期：95年7月4日