由醫療面看瀕死

高雄榮總 王玉祥

　　醫學日新月異，各種器官移植的成功，確實挽救了眾生，造福了病患，然而仍有眾多疾病現時仍無法根治，如：癌症、愛滋病、老年癡呆患者，雖經醫師細心治療，仍祇能延後其死亡。這些預期死亡的瀕死病患（Dying），在步向死亡的歷程中，身心皆受煎熬，實有賴醫師及其親屬的扶助，冀能儘量無痛苦地走完人生的旅程。世界衛生組織於1996年六月公佈最新統計顯示全球5190萬死亡人口中，有630萬人死於癌症；另外我國(台灣)在民國八十五年有27961人因癌症死亡，相當於每十萬人中有130.41人死於此種惡疾，可知全球處於瀕死的病患人數相當龐大。以排名前三名的癌症：肝癌、肺癌及結腸直腸癌為例，平均五年存活率分別是33%、20%、40%，故這些病患有相當歲月處於瀕死狀態，他們臨終前會有癌痛、食慾不振、腹水、肝昏迷、敗血症、低血糖、咳血、腦部轉移症狀、胸水、血鈣過高、貧血、腸阻塞等併發症。併發症的處理雖無助於治療癌症，但能解除患者症狀的痛苦，改善其生活品質。
另外據精神醫學家羅斯Elisabcth Kubler-Ross研究顯示，一般患者被告知患癌症時，會有先後五期不同的心理反應，包括震驚（shock and Denial），憤怒（Anger），協議（Bargaining），頹喪（Depression），接受（Acceptancc）期。患者首先表現震驚無法接受事實的狀況，然後開始周遊各處教學醫院，冀能證明為誤診。當診斷再三被証實時，病患在失望之餘，憤怒自己何其不幸，精神躁動抱怨不已，在此其間病患無法靜心與醫師溝通，更遑論進一步了解抗癌療程的詳細計劃，配合度不佳，令醫生充滿無力感，因此醫病關係惡劣。過後病患情緒轉趨穩定，求生意願轉強，開始積極與醫師合作，以圖換得照顧與求得一線生機，有些則求諸宗教，願意以妥協行善換取幸運之神降臨，此時病患最能配合醫師，亦容易聽信接受各類非正統治療，其後病患發覺縱然百般合作，亦無法改變罹患癌症的事實，更要面對漫長而不適的治療，開始表現精神頹喪不振，退縮，各類憂鬱症狀，嚴重者甚至尋短。此時極需醫師的細心照顧關懷。以藥物及心理治療協助反應過度的患者。若能處理得宜。癌症病患終能接受事實，坦然面對疾病的挑戰，醫師若能從旁鼓勵，訂定病患可以接受的治療計劃，使之充滿信心，無失落及被遺棄的感覺，即能促進醫病關係。由此可見，瀕死病患無論在精神上及肉體上都需要妥善的照顧，瀕死治療需專業化，使能有助於他們臨終前生活品質的維持。

　　 醫學界直至1993年始發現此群瀕死的病患實際是醫師遺忘的一群，傳統醫師養成教育課程中並無專注瀕死病患的照顧，於法律觀點上，病患經醫師盡力治療無效而死亡者屬自然死亡（natural），延緩或不當的醫療導致死亡者則為他殺（hnmicidal），故醫師所有治療行為皆以改善原疾病為標的，甚至對不治之症患者亦然，深切的治療往往徒增併發症的發生與病患的不適，醫病雙方在醫療的觀念上仍常把病人死亡與治療無效，醫術不彰劃上等號，造成部份醫師潛意識拒絕此種病患，認為他們只需護理及社工人員照顧即可，已不屬於醫療行為。部份醫師則持深切治療原則，可能讓病患忍受一切不必要的副作用，直至最後一刻始言放棄，據美國統計顯示病患多於入住臨終病房1-6天後即死亡，簡而言之，部份絕症病患的苦難至臨終始能解脫，可謂人生至悲。

由於臨終治療的非正規化，治療的分歧及醫師的排斥觀念使瀕死患者成為醫學界的棄嬰，有心人士倡導應正視此一問題，1993年全美醫學院主政人員會議決定對臨床瀕死病患治療作下列四項評估。(一)目前瀕死病患及其家屬所獲得醫療狀況。(二)病患對大學附屬醫院所提供的醫療服務反應如何。(三)瀕死醫療照顧耗費狀況。(四)對醫學生及年輕醫師給予此等訓練的需求度。調查結果顯示：(一)對瀕死病人醫療為片面及無規劃。(二)缺乏全面規劃導致各自為政，浪費醫療資源。(三)病患及家屬描述所獲得的醫療過於激烈，無助於緩解瀕死病患痛苦，甚而適得其反。(四)上述缺失與醫療教育中缺乏臨終治療訓鍊有關，1994年秋季大學醫學教育政策委員會正式草擬實施方案。遂有加強維持生命療法，支持性治療(supportive treatment)的研究及安樂死觀念實施的呼聲。維持生命治療(Life sustaining trcatmcnt)是指任何醫療步驟均以減輕病患病體上的痛苦，維持生命，但對宿疾並無療效者。此項治療雖有助於暫除症狀，但無法完全避免副作用，其中包括使用呼吸器、洗腎治療、輸血、化學治療、抗生素使用、靜脈營養及靜脈點液輸注。故一般治療與維持生命治療實則重疊，分界不明，完全視進行的情形及方式而定，效果各異。可見瀕死治療極需全面規劃，納入正統醫師養成醫學之課程中。

　　醫界對安樂死（Euthanasia）的施行仍持懷疑態度，主要是絕症病患預後判定準確性的困難，易生弊端，解除絕症患者症狀與是否等於延長死亡的認知混淆不清，各持己見，且傳統醫學教育觀念對安樂死的想法亦與之互不相容。1987年10月世界醫學組織宣佈安樂死雖是善意結束瀕死病患的生命，縱然在病患本身或其直系親屬准許要求狀況下施行，仍屬不道德。美國內科醫學會仍一致不贊同醫師協助安樂死(Physician-assisted Suicide)。1990年美國密支根州退休病理醫師傑克利用所謂自殺機器替20位病人注射氯化鉀，協助其自殺而遭起訴。而荷蘭則在下列認定情況下，醫師可協助安樂死。1)確定病患被詳細告知其定義。2)病情屬無法治癒者。3)確定別無他法。4)經兩位或以上醫師協商後作出決定。愛滋病及癌症病患日增，瀕死病患的照顧不應再被忽視，可幸醫學界的覺醒與努力，使臨終治療及安樂死逐漸趨於完備，本院醫療大樓10樓安寧病房亦將落成使用，無異是瀕死病患一大福音。

登錄日期：95年7月3日