瀕死護理

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瀕死護理

壹、前言
死亡在中國人的生長歷程中，一直為人所忌諱，在護理病患過程中，筆者有感於在癌症病房服務，常見瀕死病人除了要忍受疾病及治療的不適外，更無法安寧歸去，家屬面對親人離世，更難以接受事實。本文提出瀕死對病人、家庭、護理人員的衝擊，最後歸納出瀕死病患與家屬的護理重點，希望期對護理人員能提升其技巧，使瀕死病人能得到較高品質之護理。

貳、文獻查證
一、安寧照顧
Hospice這個字源於中世紀時代，當時是用來做朝聖者或旅行者中途休重新補足體力的譯站，後來引申其義，指一套組織化的醫護方案，用以幫助那些暫停於人生路途最後一站的人。（黃中天，1998）
根據世界衛生組織（WHO）的定義;是對不能治癒的病患採取積極的全人照顧，其目的在於確保病患和家庭的最佳品質。
安寧照顧是一種對病人生理、心理、靈性及社會關係並重的人性照顧。（趙可式，民84）

二、臨死覺知
臨死覺知是死亡過程的一部分，通行指慢性疾病慢慢惡化而將死去的人們，這不同於心臟病突發或溺水、車禍等。（蘇小萍，民85）
某些癌症末期病人，會感到死亡的臨近，有些病人心裡明白，有些人隻字不提，這種對死亡的自覺，稱為臨死覺知。也可說是不久人世的人們，往往走向人生終點時會出現一段似乎神智不清的過程，這期間往往想盡辦法表達他們的需求，也就是我們常在臨床上看到病人瀕死前自言自語、手指亂指等等。可能有許多病人比我們都先知道來日不多，而告知周遭的人們，但是被我們所忽略了。（王明波，民83）
垂危的病人常用旅行有關的比喻告訴身邊的人，即將死去的訊息。例如在本病房有一位四十幾歲罹患直腸癌的女士，在病危時告知身旁一對兒女;「我現在要去旅行，請幫助我打扮漂亮、整齊」。初時家屬不瞭解意思，在同仁的解釋及支持協助下，共同為這位母親裝扮，最後由女兒戴上假髮，而病患也於兩日後安詳離世。
再者看到另外一個世界的同伴;這是臨床上最常見的情形，病患最常見到的是死去的親人（尤其是雙親、摯友）例如垂危病人告訴家屬 :「某某人要來接我了，將在天上碰面」等等。曾經一位老奶奶病危時對媳婦說 :「我看到爸媽生活好快樂，我也要與他們一起」（病患雙親早已逝），家屬都認為是即將離世的訊息。
看到另一個要去的地方 : 有時末期病患會談論另一個世界的景象，由於病人意識模糊及虛弱，常常所看到、所講的，會被我們視為視幻覺而忽略其中意義。（王明波，民83）其實只要用心去想，不難體會病患看到的東西或景象是有意義的。通常病人看到的是光、燈，有的說法是一道強光，雖刺眼但溫暖，也有病人清楚描述有樹木河流，甚至於說出「像我小時候生長的地方」這些話。通常病人較含蓄，很多會以「我想回家」來表達出來，若病患這般表達，有時護理人員反問 :「你家在哪裡?」，「你要回哪個家?」，常常會得到令人訝異的答案。
預知死亡時間 : 有些病人會清楚地告訴你死亡的日期，有些會以「過三天會死」或過幾天、剩幾天等等方式來表達他們的死亡時間。在照顧過的病患當中，也有用「我想走走路」或踏步等方式向大家告別。在曾經照顧過的一位癌末病患，長期臥床意識模糊，有天上午突然清楚表示想下床至窗台看看外面，家屬認為不可能，經護理人員與家人合力扶持下，讓病人在窗台邊欣賞外界，病人心滿意足，露出久未見到的笑容，就在中午時分與世長辭了。

三、瀕死症狀
瀕死症狀是指即將到達死亡的階段(蘇小萍、民85)，
這期間有長有短，病人會慢慢失去身體活動的能力，也漸漸無法與外界溝通。
【一】中樞神經系統衰竭 :
意識狀況發生改變，變得煩躁不安，亦可能花較多時間在睡眠上，呈現昏迷或半昏迷狀態，有時病人會出現幻視、幻聽或非事實情境中的人事物，此時，病人藉由此時刻表達（或表示）即將辭世的訊息。營養改變及吞嚥困難，甚至會拒絕食物，也因為沒辦法進食，口腔缺乏唾液滋潤及乾淨能力，使得病人有口乾口臭的問題。
【二】呼吸系統衰竭 :
病人會顯得喘不過氣，因為二氧化碳蓄積體內，循環中不易被排除，呼吸費力且利用下頷呼吸，甚至出現陳氏呼吸（Cheyne-stokes respiration），病人常有呼吸暫停10~30秒後再快速呼吸的現象。瀕死嘎嘎音（Death rattle or terminal bubbling）常是讓家屬聽得柔腸寸斷的聲音，也常誤以為是痰音，好像病人快被一口痰堵死，家屬會要求抽痰，但往往抽不出痰來。痰音及瀕死嘎嘎音聽起來十分不同，痰音堵住氣管的聲音比較像打鼾，以聽診器聽診可以明顯聽到，瀕死嘎嘎音是喉嚨底部的泡泡音，改變姿勢後常會消失。
【三】循環系統衰竭 :
這是在臨床上最容易觀察的，比如四肢冰冷發紫，身上出現紫斑，心跳快且虛弱，血壓下降，尿量一日少於500cc，都是由於血循下降所造成。

參、護理
瞭解臨死覺知的意義及瀕死症狀後，我們如何面對瀕死病患呢 ?
(一) 必須注意所有徵狀（王明波，民83）。比如病人常若有所思、不專心、左顧右盼、神秘兮兮的樣子、不對勁的手勢（揮手、用手亂指），笑得不對勁，無緣無故扯床單或拼命想從床上爬起來，曾有位爺爺，患食道癌入院，住院期間與護理人員建立了良好的關係，在垂危時常說令人訝異的話語;「有兩個人要來接我」並且手指亂揮，做出不要的動作，並頻頻想從床上坐起來，要求同仁用治療巾將頭、眼睛矇住，表示不願意離開，但終究他還是離開了。有的病人說了半天我們卻弄不懂他的意思，更讓病人顯得焦慮不安，甚至十分生氣、痛苦。護理人員有必要自我訓練不斷提高自我敏感度去發現每個病患之臨死覺知。

（二）集中注意力（鄭宛宜，民85）護理人員儘可能用溫和的語氣發問，不論他說的話多麼荒謬或偏離事實，也要加以接受並且尊重，千萬不要反駁或企圖改變他的想法，集中注意力傾聽，如果病人的表達無法讓你清楚、了解，也不要逞強，應坦白表示不了解，我們不要亂猜，絕對不要催他，因為生命即將至終點，想要用流暢的言辭來表達是很困難的，所以讓他自己決定能談到什麼程序。如果不知對病人說什麼，也可沉默表示或使用肢體語言來表達你對他的關心，比如給予適當的身體接觸（握手-------），關切的眼神等。（三）評估 : 首先了解病人面對瀕死的能力，一個人面對死亡時所呈現的複雜情緒，與他個人成長背景、生死價值觀、教育程度、社會地位及所扮演角色等均有關，他的情緒千變萬化，也許有失望、失落，也許無助、也許還有很多難以解釋、難以形容的情緒表現（蘇小萍，民83）。面對這些複雜情緒，我們可利用下列技巧 :
1】關懷（運用同理心）: 發自內心的真情流露，這是無法假裝出來的感情，而是真誠的願意和病人分擔苦難。（蘇小萍，民85）
2】舒適 : 要癌末患者忍受各種痛苦的症狀是非常不人道的折磨，有許多人怕痛甚於怕死，藉由現代醫學科技，病人的疼痛是可以緩解的。在馬偕安寧病房的病人，有80%的病人疼痛能全部緩解，有12%能夠部份緩解(賴允亮，民84）曾照顧一位30幾歲，罹患何杰金氏症的年輕媽媽，因喘、長期咳嗽，使她左躺不是，右躺也不是時，我們利用了許多不同形狀的枕頭給予，擺個最舒服位置，最後她說了一句話"謝謝你們的關心"雖然無法立即改善不適感，但在舒適上病患已感受到我們盡力給予的幫助。
3】溝通 : 在溝通前先學會傾聽，包括肢體語言、專注、輕撫病人、握握手，都是關心的表示。
4】保持適當的幽默、輕鬆，使病房有爽朗的氣氛。
5】安排舒適安全的環境。

肆、家屬的支持與照顧
家屬因即將失去他們生命中重要的一員，顯得不知所措，護理人員更要協助家屬，教導家屬利用手的觸摸來傳達哀傷(我正在陪伴你)的訊息，教導家屬尊重病人所選擇的死亡儀式。例如 :佛教講究助念'、基督教可先照會牧師來為病人禱告。護理人員要如何協助家屬呢 ?下列可供參考 :

一、促進病人與家屬的溝通使雙方了無憾事，鼓勵病人與家屬共同回憶以前共同的時光，若經長期煎熬而至瀕死，病人會有可不可以不要再活下去的念頭，而家屬也會過於疲憊，但卻一再的強撐下去，有時為求加強治療，而置病人心願於不顧。比如想洗頓熱水澡，無痛的睡個好覺，吃點東西等卻無法得到。所以護理人員有時就必須承擔起代言人的身份，使彼此能坦誠的交談。某位乳癌病患，因長期臥床，導致褥瘡(尾骨)約15＊10cm的傷口，以及下肢無力，入院以來無法下床，就在瀕死前，我們問她最想做的一件事、就是#洗澡#、家屬簡直無法相信，並極力說服病人，企圖打斷她的想法，經同仁向家屬解釋，合力將病患抬至浴室，由護理人員及女兒共同合作，幫病人淋浴、按摩、裝扮整齊，病患充滿精神，一臉的滿足感並侃侃而談，#洗澡的感覺真棒 #，就在次日下午與世長辭，這就是促進家屬了解病患之心意的好例子。

二、讓病人及家屬有預期性哀傷的機會 (胡月娟、民81)，協助病人跟家屬道別，有一位伯伯在病危時，家中成員全數到齊，家中唯一的五歲孫女，平時與伯伯感情最好，最會黏著爺爺，但在伯伯往生時，小孫女躲在媽媽身後，不敢靠近，經由媽媽及同仁們安撫帶領，才慢慢從媽媽身後走出來，靠近病人，跟病人道別，最後的「往生被」就是由同仁及小孫女一起為病人蓋上的，所以死亡教育也必須從小做起。
三、瀕死病人最感恐慌的莫過於孤獨的面對死亡，無論在醫院、在家裏，若能有家屬的陪伴，將使病人恐慌減少很多 (趙可式、民86)，讓家屬也能了解死亡的恐懼有：(1) 未知的恐懼：一位病人曾說過 "畢竟我沒有死過，不知道死是什麼滋味？全部都是未知，所以我很害怕。(2) 失落的恐懼：一生中有許多大小不同的失落，但是面對死亡時是生命裡所有的，珍惜的人、事、物總體的失落，所以人們會感到害怕，擁有的越多，造成的恐懼也越大(趙可式、民86)。(3) 分離的恐懼：這種恐懼與人的個性有關，如果是非常想要抓住什麼的人、非常黏的人、捨不得的人，對所珍惜的東西，捨不得放掉，尤其是對人，捨不得離開，分離的恐懼會更大(趙可式、民86)。病房中有一位伯伯病危時，其妻曾多次表示捨不得，不甘心，因為結婚以來，一直互相扶持，扶養子女，共同渡過苦難，面臨即將失去老伴，無法接受，同仁們除了傾聽以外，還鼓勵病人及家屬回憶過往，並利用時間陪伴家屬，因為此時她最需要旁人的支持及關心。死亡是一刀兩斷，在人間所有捨不得的、依附的、依戀的人、事、物、全部都要割斷，從依附到分離，對人而言，是一個很大的恐懼(趙可式、民86)。(4) 死亡形貌的恐懼：一位病人離世的前二天，意識清楚，但情緒很不安，皺眉頭，於是就問他 "伯伯、你好像很不安喔？要不要說看看讓你不安的事啊？ "他說 "我好害怕，人在斷氣的時候，是不是躺在床上，兩腿一蹬，腦袋一歪，就走了 "他對死亡形貌的了解是從電視媒體來的，害怕死亡的過程 "會不會掙扎"？“是不是痛苦”？(5) 死亡過程的恐懼：曾照顧過一位國文女老師，她說 "我生孩子的時候，在產房裡叫得像殺豬一樣，顏面盡失，以後再也不好意思去看那位醫生" 她對我們說 "在我斷氣的時候，會不會叫得比生產的時候更大聲，或比生產時更痛"？(6) 未了心願的遺憾：一位50幾歲的病人，年少時不學好，拋妻棄子，成天在外面流浪，未盡家庭之責，入院以來，一直希望家屬探望，並且原諒。初時兒女探視，只站在門外爭吵或站在床尾，從不主動幫忙，經同仁們不斷的分析、解釋，慢慢地兒女靠近父親，幫忙翻身、灌食．．．．。雖然病人離世，但終究兒女仍來探視。(7) 來不及補救的恐懼：記得薛岳先生唱得 "如果沒有明天嗎"？ "如果還有明天，我要怎樣妝扮我的臉？如果沒有明天，我要怎樣說再見" 當然指的不是真的化妝，而是怎樣過得更豐富，或做一些自已想做的事或有意義的事(趙可式、民86)。
四、事前的關懷可減輕親友在痛失親人之憂傷，工作人員與家屬保持一段感情關係，有助於哀傷期的支持與安慰。讓家屬有說話的機會，毫無禁忌地講及與逝者有關的事情。讓家屬回憶，看舊照片，回味歡樂與艱辛，使他們得到心靈安慰。千萬不要說一些空洞，甚至會傷害哀傷者的陳詞濫調，如 "時間會醫治一切" "出去旅行會幫助你忘記" "不要再想那麼多" 等等。時間或許會減弱哀痛，傷痕總會留著，應使家屬重新振作，而不是用消極方法幫助他們暫時忘憂。

五、家屬常問的問題：
◎該不該告訴他？這是讓家屬無法抉擇的事，護理人員不應主動告知，但可試探病人知道多少。一位同仁照顧過一位病人，他有二個女兒，非常孝順，女兒告知同事 "千萬不要讓我爸爸知道病情，也請妳交班下去" 同事認為有必要與女兒談談。於是撥時間傾聽女兒的想法，她說 "我父親這麼痛苦，我也很難受，但是我不願意他知道病情" 同事問她 "你知不知道妳父親知不知道？"　女兒當場楞住了，她從不知道父親的感覺，同事問她要不要試探？她不敢觸及，經由同事的引領，才由病人口中得知其實他早知道，只是不願讓女兒受苦而已，突破雙瞞的關卡後，父女倆更珍惜相處時光，一起回憶，商討後事，最後女兒依其父心願，辦理出院回家。

◎還有多少的日子？通常護理人員無法直接預期，可告知家屬：若是瀕死症狀出現時，但也不全然正確，因為死亡是無法預期的。曾有位病人醫生預期生命只剩兩周﹐告知在美國的兒子速返台﹐但病人奇蹟似的撐了三個禮拜才逝世，所以出現瀕死症狀並不代表病患馬上就會去世，這是個訊息，讓周遭的人心裏有準備，告訴他 "生命長短沒有關係，可是你一生活得很豐富了" 他會覺得他的人生，生命有一個圓滿的句點。

伍、護理人員的衝擊
　隨著人類壽命延長，慢性病盛行率的增加，護理人員照顧瀕死病人的機會也增加了。然而以前的護理教育並未開列死亡教育課程。護理人員藉著在職教育、書藉、影片來了解什麼是死亡，自已對死亡認知又是如何？“有人說，臨終與瀕死對醫護人員而言是一種專業性的失落。本病房的護理人員在面臨瀕死病人時，都會有互相討論的機會，抒發自已的心情，並不斷的汲取專業知識，來幫助生命旅程即將結束的病患，使他們無所遺憾，並協助家屬渡過這心痛的一件事。若醫護人員能讓病人感受到雖然瀕死，但所承受到的溫馨關懷卻絲毫未減，即可成為病人面臨瀕死與走向死亡的一股支持力量。

陸、結論
經過安寧護理的過程，病患得以痛若減輕，並且不孤單的面對臨終的事實，筆者投入臨床工作近二年，也正處於學習階段，今天，我們對死亡形貌的恐懼和死亡過程的恐懼，可以藉著現代的緩和醫療或安寧療護，醫生對症狀的控制，護理人員對身體的照顧，減輕到最低的程度，讓病人處於一種非常尊嚴、安詳、舒適狀態中。瞭解瀕死的症狀及護理，可以讓我們瞭解病患的需要，來照顧癌末病人，表面上是我們提供服務，然而我們從病人身上學來的寶貴經驗更多。是這群可愛的病人，提醒我們要愛惜生命，要懂得把握現在，好好去思考生死大事，來經營我們的生死關，透過這樣的學習，我們得以幫助更多的病人，提供專業技能，奉獻愛心，真心盼望因著癌症與死亡的人們，能夠個個安祥地走完其人生旅程，這也就是護理的獨特功能---協助患病或健康的人，從事有益於健康，促進復原，或安祥地死亡的活動(Henderson, 1966)，更是現代護理專業值得努力投入的領域。

誌謝
本文承蒙魏雪卿督導悉心指導，張靜安副護理長的鼓勵，支持以及C069所有同仁的協助，提供切身護理經驗，乃得以完成，謹此聊表謝忱於萬一。

登錄日期：95年7月3日