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接受化學治療前要先存精子嗎？ 台北榮總婦產部生殖內分泌科 張昇平主任
半年前有一位先生罹患了慢性骨髓性白血病, 雖然他成功接受了骨髓移植, 但也造成他的不孕。他來函告訴我們已喜獲麟兒, 因為他在接受癌症治療前, 主治醫師事先和他討論有關精子銀行和將來生育之問題, 所以完成治療後兩年, 在生殖內分泌科接受了人工授精而得到了幸福美滿之家庭。所以對任何病人或家庭而言, 當被告知罹患癌症時, 都有休克、驚慌失措之感覺, 有關治療之討論偏重在治療引起之不適和疾病復發機率, 而常常不注重可能治癒和過正常生活的機率。這種正常生活的一部份包括了擁有自己小孩在內。但是這種希望常常在化學或放射治療後被破滅掉了, 所以在治療諮詢之過程, 主治醫師或腫瘤科護士應及早和病人或家屬討論精子貯存方法, 因為今日之癌症長期存活率已提升, 希望這些存活者能因成為人父而更快樂、更提升生活品質。在台北榮總的精子銀行從1984年7月至今, 因癌症而接受冷凍貯存精子的數目只有24個, 佔所有冷凍貯存數561個之4.3%而已, 可見因種種因素, 如醫師沒有及早諮詢, 病人怕冷凍精子品質不好, 或自己陷於癌症之恐慌中而沒有想到未來之生育問題, 或怕貯存精子過程時間長而延誤癌症之治療等, 最後影響到年輕癌症病人錯失了精子冷凍貯存的機會。 34歲以下之年輕人發生癌症之機會愈來愈多,1994年, 美國就有52,000個新患者發生, 常常侵犯年輕男性之癌症包括睪丸癌、霍吉金氏病、骨肉腫瘤和白血病, 以上這些疾病之發生率佔所有癌症5%, 這些癌症之存活率已被提升並且可望在未來有更高之存活率, 例如睪丸癌和霍吉金氏病在完成化學治療後, 五年之存活率至少有80%, 較低的白血病也有20-35%之存活率。雖然這些生命因為混合之化學治療而存活, 但是存活者必須面對生活品質之問題, 尤其是不孕症, 所以治療專家或護士, 可以在開始化學治療前和病人討論有關不孕症和精子銀行之問題, 在決定接受化學治療前是否要貯存精子, 應先認識到下列三大相關之議題:
精子生成開始於13歲, 在活動性生理期, 發生在曲細精管, 精子生成由原始上皮細胞至精子所需之時間是74天, 原始細胞之分裂到最後由精母細胞變成精子, 是發生在Sertoli細胞之內, 而Leydig細胞在曲細精管間隙中, 可以產生睪丸酮, 有兩種重要之荷爾蒙, 黃體生成激素(LH)和濾泡刺激素(FSH)是主要成功造精之荷爾蒙, FSH刺激Sertoli細胞提供精子形成之營養, LH刺激Leydig細胞產生睪丸酮是原始細胞分裂成精子所需之荷爾蒙, Sertoli細胞可分泌inhibin, 對腦下垂體產生負回饋之作用, 進一步抑制FSH之分泌, 所以睪丸之造精功能可以抑制FSH的分泌。當化學治療後1-2年, 無精之男性可以顯示FSH上升, 大約20mIU/ml以上。 化學治療直接破壞原始上皮細胞, 它是男生殖道之功能單位, 而Leydig細胞在曲細精管間隙中沒有受到破壞, 所以大部分病人可以保有性慾及性功能, 化學治療之破壞性決定在使用之化學藥物(表一)、使用之劑量和治療期間性腺活力之程度(如未成年或使用性腺激素釋放素類似物, GnRHa同時治療, 可使性腺受破壞之機會降低)。在停止使用化學藥物1-4年, 有些病人可以恢復精子之生成。 在精液冷凍儲存前, 有一些癌症之病人, 尤其是有關睪丸之癌症, 精子之數目或活動力受本身疾病之影響, 就降低許多, 發生率約15~50﹪,台北榮總從貯存前之24位病人之精液分析,就有50﹪之病人,精液分析顯示不正常。 在化學治療後常常會造成不孕, 尤其是烴基化之化學治療前, 應該替病人之未來是否能擁有美滿幸福之家庭生活著想, 給予儲存精子之機會。 二、精子銀行 癌症病人精液冷凍貯存之目的是為了貯存精子, 以備將來使用。一般貯存前需禁慾至少三天, 再貯存, 最好是貯存射精頭段的1.5-2毫升精液, 以手淫方法, 取得之精液, 在射精頭段所含之濃度較高。 精液經過冷凍貯存再解凍後, 顯示精子數目及活動率降低30-40﹪, 所以改進冷凍之程序, 儀器及冷凍保護劑, 可以提昇冷凍精液之存活率。台北榮民總醫院在民國70年4月首先成立國內第一座精子銀行, 提供非配偶人工授精之使用, 因受人工生殖管理辦法之限制, 捐贈精子的人已不多, 現在大部分提供給化學治療前之病人, 要接受體外受精或配偶間人工授精之不孕患者使用。 三、精子銀行有關癌症病人之問題 這問題和癌症病人及醫療照顧專家有關, 包括了病人是否能成功地把精液貯存在銀行和貯存時是否會延誤了化學治療之開始等問題。 尤其是醫療專家考慮之問題包括了1.和病人討論性問題之意願2.在關照病人的現在和未來之需要時, 把生活品質看成非常重要, 3.擁有充分關於病人和精液冷凍保存之知識4.有時間為病人服務和安排貯存的機構。 有關是否應以癌症病人來貯存精液仍存在許多專家之爭辯中, 這種爭辯對導致男癌症病人對接受化療而成為不孕之傾向覺得非常冷漠無情。
雖然精液解凍後之品質不如新鮮時之精液, 但是現在有傳統的體外受精和胚胎移植, 並且有單一精子注入卵細胞質之顯微技術, 能夠克服精子品質缺陷之問題, 從1992年開始至今, 全世界以精子顯微注射而生下來的嬰兒, 已超過了一萬多位。 Sanger等學者建議大概需3~8次之精液貯存, 依精液量、精子密度和解凍後之精液品質而定, 所以延期抗癌藥物治療之時間少者六天, 多至18天。大部分之學者主張在化療開始前即收集貯存精液, 但有學者主張在化學治療中如治療開始約39天, 才貯存, 亦未晚也, 這種時期所貯存之精子在未來產生的嬰兒之安全問題仍未得到答案。 當代臨床專家是傾向在化學治療前貯存精液, 所以決定多少延期之時間而不危害到病人之健康, 必須依個案而小心地思考, 整個治療之計劃必須因每個病人在病發之情形和多少時間可貯存適量之精液而個案處理。對儲存精液而延期開始化療之個案, 分析治療延期之時間及如何治療成功, 可以提供癌症病人貯存之重要性及安全性, 並提升它的生活品質。 醫療人員和病人討論有關性問題之不適, 可以用文字資料和病人行初步之討論, 再以座談方式為之。因為病人只會顧到自己診斷疾病之存活率而不會想到將來為人父親之機率, 所以專業人員必須為病人之未來生活品質設想更周全、更人性化。對醫護人員應加強有關化學治療對生殖機能之作用, 和精子貯存於精庫之知識。
結論: 醫療專家中對男性癌症病人提供精子貯存服務及觀念, 仍然混淆而且很少鼓勵病人。醫療專家需充分了解對癌症病人之精子貯存重要性，並形成一種常規衛教, 尤其近代醫藥治療進步迅速, 男性癌症存活之病人愈來愈多, 使這些年輕男性之癌症病人維持其生育功能已是不可忽視之問題, 除了疾病之治療外, 為醫者需更有遠見的提升病人生活品質, 使病人也能享受到為人父之家庭天倫之樂, 所以醫師或護理人員接受對化學治療前之病人, 能夠提供貯存精子之訊息, 相信病人會為之感激不盡。 表一
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