肝細胞癌之栓塞療法

肝細胞癌栓塞療法的現況

　曾旭明　國立台灣大學醫學院附設醫院影像醫學部

肝細胞癌位居台灣十大惡性腫瘤死亡率之首，近年由於篩檢技術的進步，利用血清胎兒旦白測定，以及肝臟超音波掃瞄，得以較早發現病灶，並及早治療。目前，外科切除仍然是首要的治療工具。但由於肝細胞癌患者百分之七十五以上伴隨有肝硬化，或者是腫瘤太大，位置不適於切除，以及患者己經接受過切除而又復發等因素，使外科切除的可行性受到限制。因此有大量的肝細胞癌患者需要有其他的治療方法，以供那些己經不適於外科切除，但身體狀況仍佳者的另一選擇。經導管肝動脈栓塞療法（Transcatheter Arterial Embolization, 簡稱TAE）以及經皮酒精注射療法是近代較成功的例子。

台灣在應用經導管肝動脈栓塞療法於肝癌治療上，已經有十餘年的歷史。由於技術上的成熟以及材料方面的進步，目前在台灣之各中、大型醫院早己能常規性地進行此一療法，簡直就像闌尾切除術那樣普遍。此療法的原理乃基於肝臟有雙重血液供應：肝動脈及門靜脈；前者佔四分之一，後者提供約四分之三。而肝細胞癌則祗有肝動脈唯一的來源。如果能夠將肝動脈供應阻斷（栓塞療法），肝細胞癌會因缺血而壞死，但正常的肝組織則仍然有門脈與的滋養而存活。故此栓塞療法就好像能選擇性地殺死腫瘤一樣。不過在本身己經有肝硬化的患者，門脈供應會有不同程度的降低。故此門脈的暢通與否直接影響著病人的存活率。

臨床上，經導管肝動脈栓塞療法是由放射線專科醫師主持的，而在治療前先會進行血管攝影。首先在病人鼠蹊部以局部麻醉的方式穿刺，之後置入導管於股動脈，並操作導管逆行至腹部主動脈，由此可以進入各重要的分枝；在肝臟血管攝影檢查時的重要分枝包括有腹腔動脈、及上腸繫膜動脈。再從腹腔動脈深入肝動脈。醫師使用自動注射器在這些分枝注入顯影劑，並同步攝影，就可以得到各動脈的血管攝影，以了解：一、肝臟動脈的分佈（將來栓塞的路徑圖）；二、門脈的暢通度（那是栓塞後存活之繫）；三、腫瘤的大小，多寡，分佈情形；四；推測肝硬化的程度。此時放射線科醫師必需參考臨床上的資料，如肝功能、手術史，再綜合從超音波掃瞄，電腦斷層掃瞄，（甚至磁振影像掃瞄），血管攝影的資料來評估腫瘤個數及大小、有否門靜脈栓子等。目前，血管攝影仍然是偵測小腫瘤以及推測用外科切除可行性的最可靠工具，因此所有肝癌病人在治療前均必需進行血管攝影。目前各大醫院均有數位化的血管攝影設備，可即時得到影像，再加上導管導線材質大幅的改良，一般情況到這一個步驟約需十分鐘。

如果各種情況顯示病人不適合於外科切除，但病人的一般狀況良好時，便可以繼續進行栓塞療法（也就在血管攝影之同一天）。經過與病人說明並得到病人同意之後，放射線科醫師會儘量將導管送到肝內的分枝，理想情況是越靠近腫瘤越好，如此，可以大量減低術後的不適，以及併發症。然後注入一種含有Gelfoam止血棉粉末，抗癌藥物，以及一種油性的顯影劑 Lipiodol（它幫助醫師監視栓塞物注入的情形）的懸浮液，阻斷其動脈血流，便會導致肝癌的壞死。通常一次經導管肝動脈栓塞療法約需一小時。到此，醫師便將導管拔出，止血後臥床休息數小時以免穿刺處再出血。在整個過程中病人都是清醒的，但注射栓塞物時會覺得上腹部悶痛，嘔吐，稍後會發燒，抽血檢查中肝指數會上升。這些症狀會持續約一星期，不過程度通常相當輕微（較之外科切除），又視栓塞的範圍而定。有些時要候醫師會因病人的情況，如肝硬化的程度加上腫瘤太大，或者有許多腫瘤而又分別長在不同的肝葉上，可能分多次進行會較為安全。栓塞後三數天便可議進行電腦斷層追蹤檢查，以瞭解栓塞的效果。

由於正常的肝組織則依賴門脈的營養而存活，所以栓塞療法後的危險性非常受制於門脈的暢通度（先決條件必需有不錯的肝功能），因此進行栓塞療法前必需要將肝臟血管攝影的動靜脈相均以加以瞭解，而肝臟的動脈循環則嚴重影響栓塞療法的技術面，有時候肝動脈的分佈狀態非常複雜，很難於直接將導管送到理想的部位，或者避不過一些分枝，意外地導致非目標血管的栓塞以致產生併發症，如消化道出血、胰臟炎、及膽道壞死等。另外一種情形是病人的肝硬化十分嚴重，門脈的血流完全進不了肝臟，或者門脈己被腫瘤浸潤，如果貿然阻斷肝動脈的血流，便會導致肝衰竭，這是非常兇險的情況。這些併發症發生的頻率不高，一般都低於百分之二以下。

參考病人臨床資料是避免併發症的另一依據。放射線專科醫師必需排除各種栓塞療法的禁忌情況，如肝衰竭所導致黃疸、大量的腹水、神智不清、肝門脈嚴重栓塞等。

栓塞療法有相當好的效果；總體兩年的存活率（即不計較大小等因素）約有百分之五十。一般情形是腫瘤的大小，其披膜的完整性，有否門脈栓子等，均影響存活率。在本院亦曾有小於三公分之腫瘤接受栓塞療法存活超過十年的病例。不過，超過十公分者或者有嚴重的肝門脈嚴重栓塞者，則少有活多於十八個月。對於手術後再發的病人，栓塞療法能達到與單祗接受手術（沒有再發）者差不多的存活率。有少數病人會因為腫瘤突然破裂造成內出血，甚至休克，這時祗有栓塞是最好的治療方法了。經過十年以上及超過千例的觀察，筆者認為如果能有較適當的病人，以及用心地避免併發症的出現，栓塞療法對肝細胞癌的治療很有幫助。