慢性淋巴性白血病之治療近況

三軍總醫院 血液腫瘤科 高偉堯醫師

慢性淋巴性白血病是單源性的造血性疾病，具有惡性小淋巴球增生的特點，這類癌細胞主要是源自B細胞系列(95%)，及T細胞系(5%)。在西方國家，這類癌病相當常見，但很少發生在中國人身上，好發的年紀主要是在中年以後，尤其是老年人。該癌病的治療在最近幾年有令人振奮的突破，因而值得向大家介紹。

大部分慢性淋巴性白血病的患者在被診斷時是沒有任何症狀，通常是因為接受血液常規檢查時，意外被發現周邊血液淋巴球異常的增加。臨床症狀的產生通常是由於低丙種球蛋白血症引發的感染及惡性淋巴球細胞積聚在骨髓，淋巴結、肝臟、脾臟引起的貧血，血小板減少及肝脾腫大或器官壓迫。依據美國國家癌病中心的標準，當周邊血液淋巴球增生數目持續一個月以上超過5000/ul，且大部分組成的淋巴球形態上是小細胞性的成熟型態，即可下此診斷。

治療：
雖然慢性淋巴性白血病的中數存活期約十年，該病的病程長短差異頗大，短則數月，長可達15年以上。存活期長短與該病的臨床分期有密切相關。一般常用的慢性淋巴性白血病分期有Rai氏及Binet氏分期系統，表一列舉Rai氏的分期系統。
慢性淋巴性白血病的最重要預後因子是臨床分期。由於患者多數為老年人，而且治療本身可能引起不良的後果，如續發性癌症，對有可能長期存活的早期慢性淋巴性白血病患，不宜立即給予治療；相反的，如果是晚期的病人(如Rai氏第三及第四期)，則須給予治療。一般而言治療時機如下：最近體重在半年內減輕了10%，極端疲倦，不明原因發燒、盜汗、貧血加劇，血小板因骨髓衰竭而減少或周邊淋巴球數目劇增。但是低丙種球蛋白血症或白血球數目太高本身並不構成治療的要件。

傳統療法：
常被用來治療慢性淋巴性白血病的藥物包括chlorambucil，prednisolone及cyclophosphamide。單獨使用chlorambucil時；間歇用藥方式比每日用藥方式骨髓抑制副作用小，建議用法為每日0.4mg/kg體重，連續14天，休息2週，反覆給藥。自1970年代早期以後chlorambucil及prednisolone的組合化學治療漸漸成為治療慢性淋巴性白血病的標準療法，這種組合化學療法的療效大約為64%到74%，效果比單用prednisolone好。此外其它組合化學治療如CHOP，M2，CAP及POACH皆曾被報導比chlorambucil及prednisolone組合化學治療更可能達到完全緩解，但相對的副作用及毒性也大幅提高。值得注意的是，有一篇報導指出，連續性每日給予Chlorambucil 15mg直到完全緩解或出現毒性比每週給予75mg chlorambucil及prednisolne (共六週)方式效果來得好，前者平均存活期為6年而後者只有三年，前者的完全緩解率是70%而後者只有31%。

新的療法：
近來被發展出來的嘌呤類似物包括fludarabine，2-CDA(2-chlorodeoxyadenosine)及deoxycoformycin，已被証實對慢性淋巴性白血病有高度活性。當慢性淋巴白血病使用第一線藥物治療失敗時可考慮使用該類藥品。Fludarabine最常用的給藥方式是每天給予25mg/m2，連續5天，每4個星期反覆給藥。2-CDA常用的給藥方式有兩種，一種是連續注射7天，每天給予0.1mg/kg，另一種方式是連續5天給藥0.14mg/kg/d，但每天給藥時間只有兩個小時。Fludarabine及2-CDA最主要的毒性是骨髓抑制，免疫功能抑制及感染的問題。是否這類藥物可望取代Chlorambucil及prednisolone等藥物，而成為治療慢性淋巴性白血病的第一線治療藥物，則有待進一步的臨床實驗証明。

輔助療法：
在淋巴結腫大而造成壓迫時，可利用放射療法做為輔助治療。當使用類固醇二到四週治療因免疫機轉引發的血球減少效果仍不佳時，可考慮加上毒殺細胞的藥物，如仍不能控制血球減少的情形時，則可嘗試用高劑量免疫球蛋白或cyclosporin；部分病人最後可能需借助脾臟切除或低劑量脾臟放射治療。慢性淋巴性白血病患者有時會併發單純紅血球再生障礙性貧血，使用cyclosporin有不錯的療效。對脾臟功能亢進(Hypersplenism)，脾臟切除或低劑量脾臟照射可能有助益。慢性淋巴性白血病患者常因低丙種球蛋白血症而容易受感染，有研究顯示常規地使用免疫球蛋白有助於預防感染的發生，但免疫球蛋白價格昂貴，是否值得常規使用尚未有定論。升白血球激素G-CSF可用來克服因治療所引起的中性球減少。紅血球生成素有助於治療其它療法治療無效的貧血。

結語：
慢性淋巴性白血病只有在症狀出現，疾病進展及高危險群的病患才需給予治療。 Chlorambucil及prednisolone組合化學治療是目前的第一線標準治療。在第一線藥物治療失敗時可考慮使用最近發展出的嘌呤類似物。在一些特殊情況如自體免疫性血球減少，脾臟功能亢進，可借助一些特殊的治療來輔助。骨髓移植在治療高危險群慢性淋巴性白血病年輕患者的角色值得進一步的探討。

表一：慢性淋巴性白血病的Rai氏臨床分期

登錄日期：94年11月25日