早期胃癌之黏膜切除術

台北醫學院 萬芳醫院
消化系內科 鄭勇山主任

　　早期胃癌(Early gastric cancer, 簡稱EGC)的定義源自1962年日本消化器內視鏡學會所定"胃腺癌之侵潤侷限於胃黏膜層或黏膜下層"，在這定義中並不考慮是否有淋巴結侵犯。儘管胃癌五年粗存活率低於15%，但EGC 的預後卻可達到與同齡健康者一樣的結果。因此"早期"胃癌的意義,事實上即指可"治癒"的胃癌，而與腫瘤大小、時間無關。

　　臨床上EGC 的症狀並不明顯︰如一般上腹部痛、消化不良、或噁心、想吐，但体重不會減輕，這些症狀是否直接由癌引起不得而知，有時與消化性潰瘍很相似。一般而言，EGC 症狀很容易被忽視。理學檢查也沒有特殊異常，因為一般的血液常規檢查或生化檢查都在正常範圍內。故只能靠放射線攝影或胃內視鏡檢查才能得到正確的診斷；尤其是內視鏡這幾年來蓬勃發展，且可重覆作切片，已成診斷EGC 最有效的工具。

　　根據1962 年日本消化器內視鏡學會分類，EGC 可分為：I型(隆起型)：有明顯的隆起性腫瘤。IIa型(表面隆起型)：表面輕度隆起；IIb(平坦型)：與周圍黏膜相比較無高低差別，呈平坦表面者；IIc型(表面凹陷型)：表面呈輕度凹陷者；III型(凹陷型)：有明顯的潰瘍,癌侵潤只侷限於邊緣之一部份。另也有兩種或兩種以上各種型混合的混合型，如III+IIc型等。儘管EGC 可分凹陷、平坦、或凸出型，但只要癌細胞穿過胃黏膜肌層到黏膜下層，淋巴轉移機會就大增，主要原因是黏膜下層有較豐富的淋巴管。根據統計，在黏膜層，淋巴結轉移機會只有3%，但如在黏膜下層，則高達12-20%左右。日本Endo等人的報告指出在 332例EGC 中，癌的深度和大小(>5cm)與淋巴轉移成正比。

　　EGC 診斷一旦確定,次全胃切除(subtotal gastrectomy)可得到滿意結果，如為多發性或在胃上端有侵犯，則考慮全胃切除(total gastrectomy)。如有淋巴轉移現象，則周圍淋巴結應徹底清除(radical lymphadenectomy)。目前更發展出內視鏡治療術(endoscopic therapy)，對一些不適合開刀或不願意開刀病人，可考慮採用。

　　經內視鏡來治療早期胃癌大抵可分為兩種型式，一為局部破壞 (Local destruction)，一為局部切除法 (Local resection)，前者包括 (A)雷射治療 (Laser therapy)，如光線性療法 (Photodynamic therapy, PDT)，或直接高溫燒灼法
(Photocauterization)；(B)局部注射化學藥物，如注射酒精 (ethanol)或抗癌藥物等。局部破壞法之缺點為組織不能作病理檢查，少了一項進步評估的機會。局部切除法即是黏膜刮除術 (Mucosectomy, MST)，MST 治療的原理與息肉切除術(polypectomy) 類似，其乃將環型線圈套在病變位置，再通上電流將腫瘤切除，息肉本身為凸出物，因此很容易套上線圈，但早期癌可能扁平 (Ⅱb)，少許凸出 (Ⅱa or Ｉ)，或稍微凹陷 (Ⅱc, or Ⅲ) 。為了便於操作，可以生理食鹽水 (normal saline)注射於病變下層，約黏膜下層 (submucosa)位置，讓病變凸出，以利執刀，而且電燒時，病變下層的生理食鹽水也可吸收一些熱量，可防止穿孔，讓操作更順利。但病變隆起後，外觀可能會改變，而造成切除的誤差，因此有些學者以 Methylene blue (甲基藍) 染色，使癌病變範圍更明顯，有些學者將線圈烙在病變外周，再施行治療。生理食鹽水注射技巧包括以EIS針頭傾斜15-30度，將生理食鹽水2-5㏄由病變外圍下層注入，使病變呈半圓型凸出。所使用胃鏡以雙管腔為佳，一管腔放置線圈，另一管腔放置切片鑷子。在操作時，將線圈套在病變組織外面，並以切片鑷子將病變拉起，在線圈拉緊後再通上電，即可順利將病變組織拿下。操作成功與否與操作者熟鍊技術與病變位置有關，如在胃體部小彎位置，可能操作較為困難。

　　MST 主要問題在是否能完全切除病灶及淋巴結是否會轉移？因此術前評估相當重要！一般而言，切除病變以直徑不超過2公分為原則，超過2公分，可能切除不完全，如勉強施行，也可能造成穿孔。而且根據統計，癌病變越大，轉移機會越大.，但日本山口大學Karitaet等最近發表論文指出，2-4公分的腫瘤，可分次施行切除，也就是每次只切除部份，經二至三次再完全切除；另外也要考慮癌細胞侵犯深度，此與淋巴結轉移有密切關係，如前言侷限在黏膜層的早期癌，淋巴結轉移機率非常低，約只 3％左右，但侵犯到黏膜下層，則淋巴結轉移機會可達2-20％左右，因此術前如能以內視鏡超音波來評估，可更確定此手術的可行性。切除後之病理組織檢查也很重要，如發現有癌細胞侵犯細小淋巴管，則淋巴轉移機會相對提高，至於癌細胞分化，有報告指出，未分化(poor-differentiated)之早期癌，轉移率反而低，可能因未分化癌生長速度非常快，如還在早期癌階段，表示存在時間相當短，因而還來不及轉移，而同樣大小的分化癌(well-differentiated)，可能已存在一段時間，因此轉移機會反而高，當然這只是一種揣測，真正原因並不清楚。另外病變如屬潰瘍型 (Type Ⅲ)，MST操作轉困難，且淋巴結轉移率也較高。

　　日本由於早期胃癌病例相當多，因此對 MST經驗也轉豐富，根據他們報告，MST成功率可達 90-95％，與手術結果相當，因此在考慮到病人年齡和日後生活品質方面，若病人不願意，或不適合開刀時，則MST可成為重要治療方法之一。當然如前所述，術前評估非常重要，原則上以病變不超過2公分、凸出型，局限在黏膜層之早期癌，效果最佳；潰瘍型 (Type Ⅲ)之早期癌則考慮使用雷射或手術切除。MST 之後也要定期追蹤檢查，如有復發現象，可重覆治療，或外科切除。

登錄日期：94年10月28日