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胃癌外科治療的最新發展
台北榮民總醫院一般外科 吳秋文主任
目前胃癌之治療方式有外科手術治療，經胃內視鏡之切除治療，抗癌化學治療、免疫治療、荷爾蒙治療及放射線治療。近年來各種治療方式雖均有進步，唯胃癌的治療仍以外科為主。手術治療方式依目標不同有：一、以根治為目的的治療性切除（或稱根治性切除）。二、不能作治癒性切除情況時，則作姑息性切除，以期達到延長生命的效果。三、不能切除情況時，手術的目標則在改善病人的生活品質。
治癒性切除手術
有關治癒性切除，以達根治為目的之手術方法，數十年來一直有爭議存在，主要在於手術範圍的大小。所謂"治癒性"或"根治性"指的是以治癒或根治為目標的切除手術，是外科術語。而不是按文字的意義，手術後就不會復發。因復不復發主要取決於癌症本身的生物性。自1880年奧地利維也納大學教授Billroth對胃癌施行胃切除第一例成功以來，胃癌的手術治療已有一百多年的歷史。早期的外科手術重點在腫瘤的切除及腸胃道的再建技術。此後，外科醫師雖能進行胃癌切除手術，但手術死亡率高而存活率低。直到1940年代，手術技術、麻醉和術前、術後的照顧均有很大的進步。1962年日本胃癌研究會提倡廣泛淋巴腺廓清手術，治療成績因而提高，此項手術引發不少爭議。主要因為日本的治療成績是來自於回顧性的病例分析，不同年代的病例，其診斷與手術技術自然不相同，因此有人認為只有在同一時段內作隨機性臨床試驗才能評估此項手術的真正價值。也有學者認為西方病人和日本病人胃癌的生物性不同，意即日本病人的胃癌惡性度較低，因此南非開普頓Dent醫師等首先進行前瞻隨機性臨床試驗，針對43位局部可治癒性胃癌病人，進行傳統手術和廣泛淋巴腺廓清手術的成效比較。結果廣泛淋巴腺廓清手術有較高的併發症，需較多的輸血，且住院日數較長。兩種手術均沒有死亡病例，而存活率並沒有差別。此項結果在日本引起很大的震撼，認為西方學者的手術技術不良，因此就有了荷蘭之前瞻隨機性臨床試驗。此實驗由一位日本外科醫師在四個月內指導八位荷蘭醫師作"日本式"廣泛淋巴腺廓清手術。再由這八位荷蘭醫師當導師，分別指導33個醫院70多位荷蘭醫師進行手術，目前試驗尚未結束，但期中分析的結果發現廣泛淋巴腺廓清術有較高的死亡率、較多的手術併發症，較長的住院日。偏遠地區醫院的手術併發症多，顯示缺乏訓練。1994年香港Robertson等發表55位胃下部癌的病人臨床試驗，比較傳統次全胃切除及全胃切除，廣泛淋巴腺廓清手術合併半胰臟及脾臟切除手術，結果後者的病人需較多的輸血及較長的住院日。而且由於合併器官切除，引發了術後較高的感染併發症，主要是胰臟切除後產生
管而來。而兩種手術的存活率相同。這個試驗的設計並不符合胃下部癌淋巴腺轉移原則的手術，是一大缺點。此外，自1986年英國醫學研究會主導前瞻隨機性臨床試驗針對第一、二期的病人，評估手術併發症、死亡率、存活率、死因、局部癌症復發和全身性轉移。至1993年為止，七年間來自32個醫學中心737位病人參加試驗，但只有400位在手術中作隨機分派，全部手術死亡率9.8％。廣泛淋巴腺廓清手術為13％，傳統手術為6.5％，術後併發症前者較高，存活率則尚待時間評估。這些前瞻隨機性臨床研究的共同缺點，就是缺乏對廣泛淋巴腺廓清手術在試驗前的訓練。此外，南非和香港的試驗病例數太少。而荷蘭和英國的試驗為多家醫學中心聯合研究，各中心醫師手術技術的不一致性，有些醫院的醫師連傳統胃癌手術的經驗都很少，影響試驗品質，因此廣泛淋巴腺廓清術的效益，仍有待更多的臨床試驗來釐清。
姑息性切除手術
對不能進行治療性切除手術的晚期病例，應儘量作姑息性切除。對緩解症狀，減少合併症，延長生命均有好處。此外，癌病灶若出血時，作姑息性切除可免除病人休克致死。
不能切除癌病灶之外科治療手術
在多處腹腔轉移、兩側肝臟多處轉移、兩側肝臟及腹腔皆有少處轉移情況下，我們不考慮作姑息性切除手術，此時手術的方式主要在改善生活品質，最有成效的是針對癌病灶引起的狹窄所作的繞道手術。然而在腹膜播種及肝臟轉移等其他因素多時，不考慮作此術式，病人的全身狀態及年齡也是考慮參考的因素。對於賁門癌引起的狹窄，可作胃造
術。廣範圍胃下部癌阻塞且繞道手術不克施行時，可作空腸造 術。以上造 術可供給營養，但在有腹水時，作不作造 術宜三思而後行。
胃內視鏡之切除手術
日本由於早期胃癌多，他們針對某些早期癌進行胃內視鏡高頻率電刀切除。早期胃癌在下列情況下淋巴腺很少轉移；一、黏膜癌或小範圍侵入黏膜下層的黏膜下層癌，二、癌病灶直徑≦2公分，三、隆起型或凹陷型而無潰瘍形成無黏膜皺壁聚集，四、分化型。在胃內視鏡下將3.7％鹽水或50％葡萄糖注入病灶黏膜下，使之隆起，用圈套器套住病灶高頻電刀切除，切下的標本，進行病理檢查，判定有無脈管侵犯，如用微波凝固、激化、氣化或碳化，只能達到去除病灶的目的，不能取得完整標本，因此西方學者同樣質疑此法未能以前瞻隨機臨床試驗證實其效益。
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