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惡性肉瘤的最新影像診斷技術
高雄榮總 一般放射診斷科 陳坤煌主任
前言
惡性肉瘤臨床上並不常見，約占所有惡性腫瘤的百分之一，惡性纖維組織細胞肉瘤與脂肪肉瘤是最常見的惡性肉瘤，小孩子則以橫紋肌肉瘤最常見。惡性肉瘤的治療一般以手術切除為主，放射治療或化學治療為輔。目前外科治療多採用患肢保留手術，因此術前影像檢查對腫瘤的大小、侵犯的範圍、邊緣的界定、附近神經血管、骨頭與重要器官的侵犯與否等對治療的決定就很重要。
醫學影像檢查惡性肉瘤的各種工具
X光片
X光片是最基本的影像檢查，對於骨頭的病變能提供重要訊息，例如惡性肉瘤有沒有侵犯或破壞骨頭、有沒有病理性骨折等。對於軟組織腫瘤，X光片能提供的訊息較有限，多半僅能懷疑軟組織局部腫脹。但是X光片對於脂肪組織、腫瘤內的鈣化、異常的氣體（如產氣細菌感染）等都能提供清晰的影像。在做進一步的檢查，如磁振造影之前，事先檢查X光片，看看有無危險性的金屬異物（如動脈瘤金屬夾子）等是必要的安全措施。X光片是將立體結構重疊在平面的影像，因此無法提供正確的立體定位，某些小的病灶也可能被附近的結構組織所遮蓋住。
超音波
超音波是利用聲波的反射來呈像，所以不具輻射線，是其優點。它主要用來檢查軟組織。對於惡性肉瘤，超音波可以提供快速、經濟、良好的影像檢查。但是它呈像的視野較小，對於較廣泛的病灶只能由操作者移動探頭來拼湊出整體的概念。超音波無法穿透骨頭，不能看到骨頭內部的病變，超音波需要訓練有素、經驗豐富的人員來操作與判斷，這些都是它的主要限制。病人若換過人工關節或裝有其他金屬內置物，在電腦斷層或磁振造影檢查時就會造成附近很厲害的金屬假影，嚴重影響判讀，這時候就只有仰賴超音波檢查了。
電腦斷層
電腦斷層可以看到比X光片更細緻的構造，對於軟組織也有較佳的診斷性。對於細微的鈣化、骨質增生、皮質增生、血腫、脂肪組織、氣泡以及潛藏性骨折（X光片看不到）是所有影像檢查中表現最佳的。對結核性（有鈣化）、產氣化膿性感染（有氣泡）或軟組織異位性骨化等能提供最好的影像判讀。電腦斷層可以提供我們病灶的立體相關位置，可以用來偵測微小的肺部轉移病灶、幫助外科手術前的評估。我們也可以經由電腦斷層影像的導引對病灶做切片或放引流管等檢查與治療。傳統的電腦斷層局限在橫切面的影像，目前較進步與高速的電腦斷層則能在極短的時間內做連續性橫切面掃瞄，進一步得到各種角度的平面或立體的重組影像。
電腦斷層影像在骨頭（如四肢骨、胸廓骨）附近有明顯的帶狀假影，造成骨頭附近軟組織（特別是上肢）異常不均勻的影像，對軟組織病變的判讀較困難也較容易發生錯誤。電腦斷層無法區分局部腫瘤復發或治療後的變化（包括疤痕性組織、肉芽組織、電療後的發炎變化等），因此電腦斷層對惡性肉瘤的偵測、腫瘤邊緣的界定、腫瘤復發等的判斷，表現都不如磁振造影術。
磁振造影術
磁振造影術的原理與操作較電腦斷層複雜很多。它有多種不同的檢查方法。同一種組織用不同的方法有不同強度的訊號（在片子上呈現不同的明亮度），藉著此種變化，磁振造影術可以進一步將軟組織區分為肌肉、肌腱、韌帶、纖維化組織、軟骨、血管、水囊、水腫、以及不同階段的血塊等。再加上磁振造影術對於軟組織與骨髓內的病變有最高的敏感性，磁振造影術便可以做各種切面的影像，以確定病灶的相關位置，幫助外科醫師作手術前評估等各種優點，也難怪它會成為評估惡性肉瘤的不二選擇。
血管攝影
血管攝影的目的為手術前評估腫瘤血管增生的程度與分布，也可以在術前先做栓塞治療以減少手術時的出血量。自磁振造影對惡性肉瘤提供精確的評估後，血管攝影的必要性便有明顯的降低了。
醫學影像檢查在評估惡性肉瘤的角色
對於骨頭腫瘤，我們常藉助X光片或進一步的檢查來判斷骨頭腫瘤是良性或惡性。但是對於軟組織腫瘤，很遺憾的，我們不一定能藉著各種影像檢查來區分良性或惡性，甚至還不一定能區分是腫瘤還是其他非腫瘤的硬塊。那麼影像檢查特別是昂貴的磁振造影術的角色在哪裡？我們認為應該包括以下五點：
1. 偵測、證實軟組織腫瘤、界定其侵犯的範圍與邊界。
2. 嘗試診斷：是否為腫瘤？是良性還是惡性？
3. 經皮穿刺切片的定位。
4. 評估術前電療或化療的療效。
5. 治療後追蹤：腫瘤是否有局部復發，還是手術或電療後的組織反應？
結論
惡性肉瘤影像檢查的最佳選擇是磁振造影術。它的主要角色不是在確定病理診斷，而是在偵測與定位腫瘤的範圍，以決定治療的原則、幫忙電療的定位、評估手術前化療或電療的效果，與治療完成後的追蹤，早期偵測局部腫瘤復發，並與治療造成的組織反應區別。
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