局部動脈灌注化療在惡性肉瘤的角色

高雄長庚醫院 血液腫瘤科 黃承華主任

腫瘤在成長的過程中，需經由其所生長的器官或組織取得血液供應，方能進一步長大或轉移。因此，若可經由動脈直接灌注治療藥物到達腫瘤，則可能對腫瘤之局部控制取得更好的效果。雖然局部動脈灌注化療全身性之副作用可能較輕，但也常因此而使用較大之劑量或同時合併全身性靜脈注射化療藥物，以致於在副作用方面常與傳統全身性化療相近似。

患者是否能接受局部灌注化療需考慮下列要件：1.腫瘤需侷限在局部器官或組織，除非有證實在局部灌注化療後，全身其他部位病灶亦可獲得良好之控制。2.支配腫瘤之血管需能經導管到達。3.支配腫瘤之血管需有專一性，不可使得腫瘤鄰近之正常組織接受相等或更大劑量之藥物。4.該藥物要對腫瘤有效。反之，若腫瘤已有多處轉移，腫瘤有多條血管供應養分，腫瘤周邊之組織不足以耐受治療藥物之副作用等時，則不適合使用局部動脈灌注化療。就惡性肉瘤而言，局部動脈灌注化療大多以四肢之惡性肉瘤為主要治療對象。至於其他40％發生於軀幹、頭頸部者，一般均同時接受多條小動脈支配，大部分都不適合進行。局部動脈灌注化療可能產生之副作用，如血管阻塞、感染，灌注動脈支配之皮膚、肌肉或組織、骨骼壞死等，一般均不嚴重。但少數動脈置入導管時間太久，則有導致嚴重組織壞死，甚至需截肢之病例，不得不慎。
惡性肉瘤依組織起源分為骨肉瘤及軟組織肉瘤兩類。軟組織肉瘤乃指惡性肉瘤源於支持、連結或包覆身體器官之結締組織，如肌肉、肌腱、脂肪、滑液膜及纖維組織等。軟組織肉瘤約佔所有癌症之0.7％（幼童比率較高，成人稍低）。大約百分之六十之軟組織肉瘤發生在四肢（下肢為上肢之3倍多），百分之九發生在頭頸部，百分之二十一發生在軀幹。惡性軟組織肉瘤預後不佳主要肇因於腫瘤易於對周邊組織之侵犯及順著血流轉移至肺、肝、骨等，約有10∼25％患者在初診斷時即已發生轉移。對於早期較小之腫瘤，一般以局部切除為主。再視腫瘤細胞之惡性度高者，或切除範圍不足者施以局部放療、化療或同步治療。輔助性化療在惡性軟組織肉瘤之角色則仍有爭議。但對於腫瘤太大，非截肢無法完全切除者，若未發現轉移，則有施予放療、全身性化療、局部動脈灌注化療、同步靜注化療及放療、同步放療加局部動脈灌注化療等多種治療方式。依國外文獻報告顯示，局部灌注動脈化療加同步化療對局部軟組織肉瘤之控制效果較好。但長期而言，對患肢可能因嚴重纖維化而導致功能不良，以致行動不便。至於對遠端轉移之預防則效果並未比全身靜注者好。

原發骨肉瘤約佔所有癌症之0.2％，好發於幼童及青春期。對惡性度較低之骨肉瘤，一般治療以局部切除為主。但要注意局部復發之可能，發生遠端轉移機會則較少，對於高惡性度骨肉瘤之治療，在過去截肢為標準之處置。但約八成之患者，縱使接受截肢，在兩年左右會發生肺轉移。此時除了少數肺轉移之病例可藉由開刀切除而治癒外，大部分患者終將面臨死亡之威脅。在化學治療不斷進步的情況下，不但在術後（截肢後）之輔助性化療取得明顯之成效，更能讓大部分患者能脫離被截肢之命運。不管術前全身性靜注化療或以局部灌注化療為主之治療均有效果不錯之報告。在德國一項研究報告中，他們將患者分為兩組，一組接受靜注Doxorubicin+高劑量Methotrexate+Cisplatin，另一組接受靜注Doxorubicin+高劑量Methotrexate及局部動脈灌注Cisplatin；兩者在免截肢率（八成以上）；腫瘤壞死達90％以上之機率（約七成）；以及4年無復發存活率（77％）均相近似。

局部動脈灌注化療之好處為容易執行，效果穩定。雖然如此，仍有3∼4成左右之患者會面臨失敗，吾人認為仍有改善之空間，目前將針對腫瘤較大或腫瘤壞死率未達90％者於術後輔助性化療時予以更強力之治療，希望能避免肺、骨轉移，以期能提高長期存活率。

登錄日期：96年3月16日