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惡性肉瘤的病理診斷與分類
馬階醫院 病理科 陳碧芳主任
惡性肉瘤（sarcoma）為源自間葉組織的惡性腫瘤之通稱。"sar"的希臘文意義是魚肉樣，因這類腫瘤大多具有魚肉樣的外觀。
相對於肺癌，肝癌等常見的上皮性癌，惡性肉瘤較為罕見，但其組織上的種類卻異常繁多。惡性肉瘤大多發生於四肢或後腹腔包含肌肉，脂肪，纖維組織，血管等的軟組織及骨頭；偶爾也會於內臟中出現，其中以發生於子宮或腸胃道的平滑肌肉瘤最常見。
惡性肉瘤的病理診斷相當困難。雖然分化較好的肉瘤，可由常規的染色方法診斷，但分化較差者往往需要免疫染色，電子顯微鏡，染色體或分子生物學方面等檢查方法的輔助。極端困難的病例，藉助這些方法，有時仍然無法做組織學上的分類。
肉瘤的病理診斷需要參考臨床資料，譬如病人的年齡，腫瘤的位置和大小，病程的長短等。小孩和大人好發的肉瘤種類差異相當大;例如脂肪肉瘤好發於大人，但罕見於小孩，胚胎性橫紋肌肉瘤則剛好相反。大體而言，肉瘤較常發生在深部組織；僅有少數例外是好發於皮膚或皮下組織，譬如隆起性皮纖維肉瘤，類上皮肉瘤，血管肉瘤等。
肉瘤組織的分化程度對預後的影響是很重要的，因此在肉瘤的分期中特別加入了組織分級。要有一套適用於全部肉瘤的組織分級系統並不容易。肉瘤的組織分級系統，也有好幾套，有的採用四級，有的採用三級，有的僅區分低惡性度組織分級和高惡性度組織分級。同一套系統，不同的病理醫師使用起來，所界定的級數也無法完全相同。肉瘤的組織分級大致是依據細胞分裂相的數目，
細胞組織結構，細胞分化情形，壞死情形，及黏液樣組織的多寡等。肉瘤的組織型態與預後關係密切；因此較新的組織分級系統都將組織分類納入。此外，腫瘤的大小、腫瘤的深度、及所在位置也往往會影響預後。小及表淺者，通常預後較好。位在後腹腔的肉瘤即使屬低惡性組織分級，預後往往也不好。
傳統上，肉瘤的組織分類是根據其型態學上類似何種正常組織，區分如下：
一、 纖維組織性肉瘤─纖維肉瘤
纖維肉瘤曾經是成人最常見的肉瘤之一，但此名稱已較少出現，現多數已改為惡性纖維組織細胞瘤， 一部份則改為滑膜肉瘤。纖維肉瘤病理上的特性是由梭狀型細胞組成，呈現魚骨樣排列。不同的年齡層，預後差別相當大。
在成年人，5年的存活率，大約為40％。小於5歲的小孩，復發率高，但轉移機率僅約7-8％；而嬰兒的先天性纖維肉瘤幾乎沒有轉移的報告。
二、
纖維組織細胞性的肉瘤
1. 隆起性皮纖維肉瘤
此為低惡性度的肉瘤，好發於胸部，四肢，或頭頸的真皮及皮下組織，年輕病人較多。腫瘤細胞類似纖維組織母細胞，呈現打轉型態（storiform）的排列。腫瘤的邊緣常為浸潤性的，若沒有切除乾淨會復發，但極少轉移。
2. 惡性纖維組織細胞瘤
此腫瘤名稱被提出後，很快的取代了纖維肉瘤及橫紋肌肉瘤，成為成年人最常見的肉瘤，常見於四肢的深部位置或後腹腔。源自何種細胞，尚有爭論。
三、
脂肪肉瘤
絕大多數發生於成人，是成人肉瘤中第二常見的型態。最常見於下肢及後腹腔。病理診斷主要的依據是肉瘤中具有脂肪母細胞，其亞型可分為：
1. 分化好的脂肪肉瘤
2. 黏液性脂肪肉瘤
3. 圓細胞脂肪肉瘤
4. 多形性脂肪肉瘤
脂肪肉瘤的預後和組織型態關係密切；5年的存活率，黏液性及分化好的脂肪肉瘤
超過70％，而圓形及多形性脂肪肉瘤則只約18％。
四、
平滑肌肉瘤
是內臟最常見的肉瘤，最常發生於子宮及消化道。分化很好的平滑肌肉瘤與良性的平滑肌瘤，病理方面往往難以分辨。由於平滑肌腫瘤在不同的部位，其臨床表現並不一致，因此用以區分良性及惡性平滑肌腫瘤所使用的準則，也會因部位而有所不同。有時甚至無法由病理檢查來區分良性或惡性，而只能稱這類腫瘤可能會有惡性腫瘤的表現。此類肉瘤在免疫染色或電子顯微鏡檢查多保留有平滑肌的特性。
五、 橫紋肌肉瘤
大多數發生於小孩。病理診斷主要依據肉瘤中具有橫紋肌母細胞，電子顯微鏡檢查可見類似橫紋肌的結構。橫紋肌肉瘤有四種亞型
1. 胚胎型
常見於頭，頸部或後腹腔，好發年齡在3至12歲間。Botryoid及梭狀型是其兩種預後相當好的亞型。
2. 小泡型
發生年齡較胚胎型大，多在10至25歲間，較常發生於四肢。有第2及第13對染色體轉位的特性。
3. 多形性
此型態少見，絕大多數發生於老人，好發於四肢，預後極差。
橫紋肌肉瘤屬於高惡性度組織分級，但合併手術、化療及放療的治療，特別是化學治療，已使病人的存活率提高很多。小泡型預後較胚胎型差；多形性型最差，對化學治療無效。
六、 血管或淋巴管相關的肉瘤
此類肉瘤少見，主要有下列幾種：
1. 血管肉瘤。
2. 血管內皮肉瘤。
3. 卡波西式肉瘤。
4. 血管外皮細胞瘤。
七、 周邊神經系統的肉瘤
1. 惡性周邊神經鞘瘤
大部分病例發生於成人。最常見的位置為頸部，前臂，小腿。臨床表現為一高惡性度腫瘤。
2. 幽冥氏肉瘤/原始神經外胚層瘤
幽冥氏肉瘤主要發生於小孩和年輕人，雖也可以發生於軟組織，但主要是在骨頭，常見部位為長骨，骨盆， 肋骨等。原是高惡性度的腫瘤，但化療加上放射線治療，使預後改善許多，5年存活率已增加至75％。原始神經外胚層瘤較常發生於軟組織，小孩較常見，但也可發生於成人，好發部位為脊柱旁，胸壁和四肢等。預後一般認為比幽冥氏肉瘤差。
八、 滑膜肉瘤
滑膜肉瘤常發生於大關節附近的軟組織，膝關節最常見，多見於小孩或年輕人。雖名為滑膜肉瘤，腫瘤常位於關節附近的腱鞘或滑液囊，未必波及滑膜。可同時具有上皮或梭狀型細胞的分化，或僅具有兩者之一；常有鈣化的情形，一般預後並不好。
九、 骨頭或軟骨肉瘤
1. 骨肉瘤
主要發生於骨頭，是骨頭的原發性腫瘤中最常見的一種。好發年齡在10至25歲間， 常見於膝蓋附近。病理診斷主要的依據是惡性間質細胞產生腫瘤性類骨質。組織型態相當多樣性，大部分骨肉瘤都是高惡性度組織分化。因化學治療已使預後改善很多，5年的存活率可達70％。一般先做術前化療，切除後續做術後化療。對切除標本的化療的病理反應，病理醫師的評估相當重要。腫瘤化療後壞死越厲害者，預後越好。
2. 軟骨肉瘤
主要發生於骨頭，好發年齡在30至60歲間，小孩很少見，發生部位主在骨盆骨，肋骨等。 預後與腫瘤的組織分級關係密切。因大多數軟骨肉瘤為低惡性組織分級，整體的預後不壞。
十、 惡性間皮瘤
大多數發生於肋膜，少數在腹膜。年紀大的病人較多，預後不好。靠活體切片標本診斷往往相當困難，必須與轉移性腺癌作鑑別診斷。
十一、 組織性質不明的肉瘤
1. 小泡型軟部位肉瘤
好發於年輕人及小孩，前者較常發生於下肢，後者較常發生於頭，頸部；女性較多。PAS特別染色可以看到結晶樣的結構。其組織來源最近的主張較偏向是源自肌肉。
雖然腫瘤長得慢，病人可存活一段時間，但最後病人仍多死於此腫瘤。
2. 類上皮肉瘤
好發於年輕人，主要位置是在手指，手，腳和前臂。可單一或多發性節結，位置表淺者較多，但也可在深部。位在皮膚時會發生潰瘍，腫瘤的中央常會發生壞死。免疫染色方面對於上皮性的腫瘤標誌及vimentin都可能呈現陽性。五年存活率約為
70%， 十年存活率約為50%。
3. 透亮細胞肉瘤
此腫瘤也有人將它歸在神經組織肉瘤，是罕見的腫瘤。好發於年輕人，最常見於腳，特別是在肌腱或腱膜。可見第12及第22對染色體的轉位。約一半的病例可見黑色素，所以又稱為肌腱或腱膜的惡性黑色素瘤，預後很差。
惡性肉瘤的組織分類異常繁複，臨床表現差異很大。成功的治療有賴臨床醫師和病理醫師共同的努力。
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