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橫紋肌肉瘤－您該認識它！
台北榮民總醫院內科部腫瘤科 邱宗傑 醫師
一.
橫紋肌肉瘤及其發生對象
人類肌肉組織可分為橫紋肌及平滑肌兩類，橫紋肌有人稱為骨骼肌，顧名思義就是長在骨骼的肌肉，顯微鏡下可見到橫紋折光，而所謂橫紋肌肉瘤係一種發生於含有橫紋肌肉抗原組織的惡性腫瘤，不僅常見於15歲以下的孩童，而且也是青年人及年輕成年人最常見的軟組織惡性肉瘤的一種，通常極少見於45歲以上的成年人，發生的比率在所有軟組織惡性腫瘤中約為12-19﹪，佔兒童全部惡性腫瘤的4-8﹪。
二. 橫紋肌肉瘤的組織病理分類
一般橫紋肌肉瘤在組織病理上的分類係依據其腫瘤細胞的分化、細胞數量的程度以及細胞生長的型態來劃分，在病理學上通常將其分成胚胎型、葡萄串型、氣泡型或多發型以及未分化的間質細胞型等。臨床上最常見的型態屬於胚胎型，佔全部橫紋肌肉瘤的50-60﹪，且所侵犯的對象介於剛出生和15歲的孩童間，主要腫瘤生長的部位在頭及頸部，當然也包括眼眶、泌尿生殖道和後腹腔，偶而發生於肢體的肌肉上。至於葡萄串型的橫紋肌肉瘤基本上屬於胚胎型的變異，約佔全部橫紋肌肉瘤的5-10﹪，最常發生於黏膜覆被的內臟器官如陰道和膀胱。至於氣泡型橫紋肌肉瘤發生率約佔全部橫紋肌肉瘤的20﹪，侵犯的年齡層主要以10-25歲的病患，好發於上下肢體。而多發型橫紋肌肉瘤則屬於典型的橫紋肌肉瘤，發生率佔全部橫紋肌肉瘤不到5％，主要侵犯的對象為40歲以上的成年人，而發生的部位則在肢體的大肌肉群，診斷較困難，不僅是因其缺乏典型的橫紋肌瘤變化且因與惡性纖維組織瘤和其他多發型態型的肉瘤近似所致。
三. 橫紋肌肉瘤病人的臨床症狀及診斷
雖然橫紋肌肉瘤在人體任何部位都可能發生，但是臨床上最主要發生的部分有三區：1.頭及頸區2.生殖泌尿道及後腹腔區3.上、下肢區。通常病人發生在頭頸及泌尿生殖道和後腹腔區的比率遠超過肢體部位的比率，據統計發生在頭頸區的比率為44﹪，其中又以眼眶、眼瞼及頭顱部佔19.5﹪；而發生在軀幹部份有41.3﹪，其中發生在睪丸周邊區域有20.4﹪；至於發生在肢體部份共有14.6﹪。
臨床上病人的腫瘤在外觀上與其他腫瘤並無特異處，一般若腫瘤長於體腔如鼻咽腔、膀胱時，外觀上較有完整包被和多結節或明顯多囊且具光滑表面。至於深部腫塊如坐落於肢體肌肉內，通常界限較不明確且腫瘤很少大至3或4公分以上，診斷上除了傳統的病理切片外，尚須仰賴特殊染色如免疫組織化學染色法，或利用單株抗體如抗HHF35，desmin及肌球蛋白抗體等，即可以確切地鑑別診斷橫紋肌肉瘤。
四. 橫紋肌肉瘤的治療及預後
過去30-40年間由於醫學的進步，使得橫紋肌肉瘤病人的預後已有長足的進展。預後改善的主要原因，乃是因多科際團隊合作治療的結果，病人在接受切片或外科手術切除後再加上合併化學治療及放射治療的統合治療可以大大地改善病人的疾病控制率。
目前對於橫紋肌肉瘤治療的建議，主要依賴疾病的期別或臨床分類以及腫瘤發生部位而定，由於此類病患容易轉移至骨髓，因此在檢查時骨髓檢查也應包含在內。至於臨床分期上，國際橫紋肌肉瘤研究小組將21歲以下的病患依其腫瘤發生侵犯的情況分成四類：第一類即是腫瘤侷限於肌肉或器官內並且可以外科手術予以完全切除，且未有局部淋巴結侵犯者；第二類的定義為腫瘤雖可切除但仍有顯微腫瘤細胞殘存，局部淋巴結雖有侵犯但仍可予以切除者；第三類則是指腫瘤局部無法完全切除者；第四類則指腫瘤有遠端的轉移。對於第一類及第二類病患標準的治療除了傳統的手術治療外，藥物治療包括三類化學藥劑的合併治療如vincristine(V)、dactinomycin(A)及cyclophosphamide(C)；至於第三類及第四類病人的治療則須VAC的多次重覆加強使用治療或合併adriamycin和放射治療。但是治療方式選用的原則仍應依照臨床病人腫瘤發生部位而定。如腫瘤發生在眼眶可合併切片、化學治療和放射的多科技整合來達到治療的目的；至於發生於睪丸周邊區的腫瘤則可藉助根除性睪丸切除、後腹腔淋巴切除及化學治療來達到良好的治療效果；對於一些發生在腦膜及脊髓區域的腫瘤則需要廣泛的放射線照射和脊髓腔內化學治療來降低局部的復發和漫延。至於高劑量的化學治療雖然一些初步的試驗結果發現可增加橫紋肌肉瘤病人疾病的控制率，但由臨床使用骨髓移植治療的一些初步經驗看來並無法見到其療效，因此對於高劑量化學治療合併骨髓移植在橫紋肌肉瘤病人的治療角色方面仍有待觀察！
目前對於橫紋肌肉瘤病人治療的預後依據國際橫紋肌肉瘤研究小組的報告指出第一類及第二類病人的預後非常良好，病人5年的存活率可分別達到85﹪及88﹪；但第三類病人其5年存活率只有66﹪；而第四類病人則5年存活率只有26﹪。整體而言，若依照病人腫瘤發生的部位分析看來，病人的橫紋肌肉瘤若屬胚胎型且發生在肢體及骨盆腔時其5年存活率為63﹪，而若腫瘤發生在眼眶時其5年存活率為92﹪。當然病人發生的年齡、腫塊大小以及診斷時間的早晚，以及病理型態也都影響此類病人的預後，病人的腫瘤若屬於氣泡型或多型態型預後較胚胎型或葡萄串型差，核斯等曾統計氣泡型第一類或第二類病人的死亡率為44﹪，而胚胎型病人的死亡率為13.5﹪，由於發生在肢體上的橫紋肌肉瘤的型態較常見的為氣泡型，因此此類病人的預後也較差。
五. 橫紋肌肉瘤病人治療後的可能變化
橫紋肌肉瘤病人經過手術、化學及放射治療後，雖然預後改善許多，但病人在治療後仍會有許多的併發症，其併發症發生的程度及症狀端賴腫瘤發生的部位及治療的方式而定。如治療後的白內障、乾眼症及顱顏變形、腸炎、急慢性下痢、腸阻塞、膀胱炎、血尿、白血球過低、體重減輕等，而放射治療後可能影響孩童的成長以及將來的續發性腫瘤。至於治療不完全的病患則會出現較高比率的復發和轉移，特別是發生在頭頸和手足區的橫紋肌肉瘤常見有骨轉移。通常在疾病初次診斷時即已有20﹪的病例有橫紋肌肉瘤的轉移，主要轉移的部位包括肺、淋巴結及骨髓和心、腦、腦膜、胰臟、肝和腎臟，肺部轉移的比率佔全部轉移的2/3，而淋巴結轉移的比率則決定於腫瘤發生的部位，因此應該在手術時即考慮將腫瘤部位的淋巴清除乾淨。
六. 結語
橫紋肌肉瘤雖然望文生義常被認定為肌肉來源的腫瘤，但事實上此種腫瘤也可能見於一些原位或未分化組織，而具有橫紋肌母細胞分化能力的間質性組織，因此診斷上除了傳統的病理型態依據外，尚要靠一些特殊的染色和電子顯微鏡才能作正確的鑑別診斷。
雖然有關橫紋肌肉瘤發生的原因不明，但部份病人仍可以有細胞遺傳的異常，特別是氣泡型的橫紋肌肉瘤，而外因性因素如外傷、壓傷等都可能是在橫紋肌肉瘤的發生上參與一定的角色！
至於治療方面由於橫紋肌肉瘤的治療須賴一多科技整合合作無間的醫療團隊，每個部門如外科、放射腫瘤及腫瘤內科都應積極的參與病人的治療計劃，針對病患臨床期別、腫瘤位置、組織學、腫瘤細胞的細胞遺傳和DNA染色體的套數來加以規劃，方能成功地治療病人。目前對於橫紋肌肉瘤病人的治療預後已遠較1960年代以前進步，相信在不久的將來藉助腫瘤生物學的研究發展，在治療和防治上會有更突破性的發展！
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