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腎芽細胞瘤
(兒童威爾姆斯瘤)
林口長庚兒童醫院血液腫瘤科 洪悠紀主任
腎芽細胞瘤又名威爾姆斯瘤(Wilms' tumor, 簡稱威瘤)，是發生於兒童時期的惡性腎臟腫瘤，亦是相當罕見的腫瘤。世界各地平均的年發生率每百萬兒童人口約七人，報告證實在亞洲各國(包括臺灣)之發生率比較低。
根據民國79-87年間的登記資料顯示，威瘤佔兒童實體惡性瘤的5%，總共收集了144例。約1/5病患併有先天性的身體構造缺陷：例如無虹彩症、半邊肥大症、隱睪症、尿道下裂、智障等。
威瘤的發生機轉似乎與人類基因變化有密切關係。1972年以來，學者們先後發現其與相關的第十一對染色體短臂之變化有關。此外，第十六對染色體之長臂以及基因p53的變化也與威瘤的預後有關。但是發生基因變化的真正原因至今未詳。
臨床表現：
約90%威瘤的發病年齡在七歲以下，成人病患則極為罕見。無性別偏好。威瘤最常見的臨床表現是腹部腫瘤。因腎臟位於後腹腔，該腫瘤常是在洗澡時無意中被大人發現的。其他的症狀包括腹痛、血尿、疲倦、發燒、食慾差、高血壓等：無症狀的病人也不少。
威瘤大多是單側的：約5-10%位於雙側。也有極少會發生於腎臟以外部位，如後腹腔、鼠蹊部、陰囊、陰道、子宮等罕見部位。
診斷:
正確診斷來自病理切片檢查。在採取病理檢體前，必須先做血液、尿液和影像檢查，以確定腎功能、腫瘤部位、腫瘤是否侵犯周圍組織、大血管、心臟或淋巴腺；並評估腫瘤遠處轉移(肺部肝臟等)的情形。影像的檢查方法(超音波、電腦斷層檢查、核磁共振造影檢查及其他)很多，也各有優點，做何選擇需視病情與醫師經驗而定。
治療：
在詳問病史，理學檢查及影像檢查後，大多數病人會接受腎及腫瘤的根除手術。但在少數狀況下，例如腫瘤太大，或有雙側腫瘤，或有肺部轉移時，會考慮是否先給予化學治療，然後才施行根除手術。如以後者處置，病人最好先接受腫瘤切片檢查，在開始化療前
先證實診斷。診斷時必須做疾病分期的工作，即依腫瘤的部位和侵犯範圍將疾病分為五個疾病期。第一、二期的腫瘤範圍較為局部性，第三期的疾病範圍廣，包括腫瘤未完全切除，或腫瘤破裂，或有腹膜，淋巴結蔓延，或是已接受手術前化學治療的情形等等，第四期為腫瘤已經轉移至遠處，而第五期是腫瘤位於雙側腎的情形。
預後因子：
病患接受治療的順從性是最重要的預後因子；其他因子還包括診斷時的疾病期及病理組織型態等。而診斷時的年齡與腫瘤之重量，與腫瘤的復發及死亡率也有密切關係。近來應用分子生物學技術也連續成功地偵測到影響該疾病預後的基因變化。目前進行的臨床及基礎研究，將有助於對威瘤更深的瞭解。
在1920年代，約90%的患者因威瘤蔓延而死亡。今天，在理想的醫療環境下，80%的病患在治療後可以獲得痊癒，這樣戲劇性的進步，是治療策略成功的例子，威瘤使用多模式治療策略的成功經驗，也已成為治療兒童其他腫瘤的主要原則及範本。國際有名的威爾姆斯瘤研究族群(例如美國的NWTSG及歐洲的SIOP等)多年來從事這方面的研究和努力，貢獻很大。
(所謂合併治療模式之策略，是一有規劃的外科、放射科、腫瘤科的團隊治療策略，由專家們嚴謹設計，先獲得共識，並通過臨床先驅試驗後完成確立了治療大綱。在威爾姆斯瘤診斷確立後只要依威瘤診斷時的年齡、疾病期和病理組織型態等，即可根據治療大綱內容，譜出治療計畫了。威爾姆斯瘤的合併治療策略起源於1960年代，至今已累積了30餘年的經驗，也獲得了令人滿意的成績。
(外科治療：除執行腫瘤根除手術外，其他角色包括切片檢查，採取淋巴結，決定疾病期等，另針對腫瘤肺轉移或是局部或另側復發時會考慮重覆手術。
(r)放射線治療：如靠外科單一模式治療，威瘤的再發機率很高，早年即發現且證實，放射線對威瘤的治療極為有效。手術後追加放射的二模式治療，可將存活率提高到50%。然而，事實上病患多為學童前年齡者，放射線治療的後遺症是不可忽視的，因此，目前只有高危險群病患需要接受放射線治療。
(化學治療：Actinomycin D (AMD)是最早用於威瘤而證明有效的抗癌藥，其他有效藥物包括vincristine,
anthracycline, cyclophosphamide, cisplatin, ifosphamide, etoposide,
carboplatin等等。由威爾姆斯瘤研究族群數十年的臨床試驗證實，化學治療是威瘤治療中必要的一環；其目的不僅限於輔助或緩和性治療而已，化學治療亦具有取代一部份放射線治療的角色，治療大綱內抗癌藥的使用方法是二藥或多藥併用；用抗癌藥期間的長短從數星期至一年以內不等。
治療結果：
根據美國NWTS-3臨床試驗治療結果之分析報告，病理組織型為吉利型者的四年存活率，分別為第一期95.6%，第二期91.1%，第三期90.9%，第四期80.9%，第五期(雙側)威瘤的十年存活率也有70%。組織型屬不吉型者的第二、三、四期之四年存活率則分別為70.1%、56.3%及16.7%。根據歐洲SIOP研究族群的資料分析，總共治療的1095人中，五年存活率高達84%。
臺灣的第一個威爾姆斯瘤研究治療方案(TPOGW-91) 誕生於1991年七月，由分佈於全臺16-21個醫學中心/區域醫院的兒癌醫師共同參與，六年半期間收集了86名病患。追蹤月數之平均值為51.1個月，在完成治療的73人中，確知有57人無疾病復發跡象；有12人因威瘤死亡，組織型為吉利型者之七年存活率第一期達82.7%，而第四期僅55.6%，至於第五期(5人)之七年存活率為100%。
結論：
腎芽細胞瘤是少見但可以治癒的惡性瘤，在現行醫療環境下，不但病患需要改善治療的順從性，醫師也應該加強團隊間的合作，遵守治療大綱,並發揮專業精神，這樣，治療結果才會提昇到世界水準。
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