小兒急性淋巴性白血病

馬偕醫院小兒血液腫瘤科 梁德城 主任

　　台灣每年新診斷約575例小兒癌症病患，其中白血病約佔40％最為常見。白血病是因為白血球惡性增生所致。急性白血病的特點，是骨髓被同一型的不成熟白血病細胞所佔據；而在慢性骨髓性白血病，雖然不成熟的白血球增加，較成熟的各階段白血球也多。小兒白血病當中，97％是急性，慢性的較少見。白血病細胞源自淋巴球系的，稱為淋巴性白血病；而源自其他白血球系的，稱為非淋巴性（或骨髓性）白血病。小兒急性白血病當中，淋巴性約比骨髓性多三倍。

　　 急性淋巴性白血病最常見於四歲左右。病童往往因臉色蒼白（貧血）、發燒不退、骨痛（常誤診為關節炎）、出血傾向（尤其小腿點狀出血）、淋巴腺腫大、肝脾腫大、倦怠、食慾差等不適，來看醫師。醫師經由詢問病史、身體檢查，而懷疑有問題時，會抽血檢查血球。患了急性淋巴性白血病的病童，呈現以上症狀時，其骨髓細胞70％以上都已經是白血病細胞了，所以其正常的造血功能，也因此大受影響。其血液的血球數目及白血球分類，亦不會完全正常。例如：血紅素（代表紅血球）低，有貧血；血小板也低，容易出血；白血球數的範圍可以很大，可由500至20萬/立方毫米，但正常白血球一般會減少，亦容易引起感染。除了少數病童之白血球數少於兩、三千，其他病人的血液抹片上應會出現白血病細胞，經由顯微鏡檢驗，專家即可發現這些白血病細胞。骨髓針吸檢查非常迅速而安全，抽取少量骨髓液，其檢體含有密度很高的白血病細胞，可用於精確鑑定白血病細胞的特徵，包括形態學、細胞標記（免疫表型）、染色體或基因異常。這些限於白血病細胞的變化，在正常細胞是不會有的；在白血病細胞已被消滅時，就不會出現在骨髓中。釐清白血病細胞具有那些特徵，就能準確地將它分類，給予適當強度的治療，並可預估其療效（即「預後」）。

　　 預後因素當中，最具決定性的就是治療本身。最有效的治療能治癒最多的病人。診斷時的年紀在一歲以下者，最難治癒，而滿十歲以上的也較難。同時，白血球數在五萬以上的，亦較難治癒。在台灣，以細胞標記來分，10％是T細胞，2％是B細胞，其他是B前驅細胞。近年來已知B細胞急性淋巴性白血病可以採特殊短期的化學治療，T細胞急性淋巴性白血病可採較強的兩年的治療，其療效都不比一般差。因此，細胞標記雖對決定治療方式很重要，但對預後卻不那麼重要。白血病細胞本身的染色體或基因的某些特定變化，有的表示預後不好，有些卻相反。染色體無結構上的異常，只是數目（正常為46個）比50還多的，其預後很好。開始治療後，白血病細胞愈快由血液或骨髓消失的，其預後愈好。二十多年前以白血病細胞的形態分為L1、2、3三類。由於L1和L2之間分界不太客觀，而L3又幾乎等於B細胞，在今日此種分類方法已不被認為有助於預後的評估。女孩因對治療較敏感，其預後平均比男性好些。近年來，也較傾向於縮短對女性的治療至兩年或兩年半。
關於本症，最重要的觀念是：70％的病童是可以治癒的！依現在的治療而言，由治療開始算起，七年之後若沒復發，就是治癒。治癒的孩子可以像一般人一樣成家立業過生活。它不是遺傳而來，白血病細胞的染色體或基因若有異常，也只限於白血病細胞，它也不會傳染。

　　 西方先進國家經多年研究，已確立「分群治療」的原則，即根據預後因素，將病人分群，予以輕重適度的治療，以減少副作用和後遺症，同時保有優良的治療成績。除去B細胞急性淋巴性白血病因其治療很特別外，其他98％的病童依其預後因素可分為標準危險群、高危險群、極高危險群。至於一歲以下的病嬰，預後最差，近年來先進國家嘗試給予特殊療法，期望能改善其治癒率。在台灣，標準危險群佔45％，高危險群佔28％，極高危險群佔27％（其中T細胞白血病佔10％，嬰孩佔2％，其他15％）。
　　治療的效果，自1960年代起，一直有進步，主要是因為對本症的本質瞭解日增、化學藥物的研發（尤其是知道如何搭配、何種劑量最為適當）、中樞神經系統預防性治療、相關醫學的進步，包括抗生素、診斷相關科技、輸血醫學、影像醫學、護理學、放射治療、外科、社會服務、營養學、精神科學、復健醫學...等，以及國際上大規模臨床研究的成果指引了全世界治療的新趨勢。目前，先進國家，本症的治癒率由55％至80％不等。在台灣，本症的治癒率已由三十年前不到30％進步到60％。

　　 治療一開始是五個星期左右的引導緩解治療，以口服腎上腺皮質素加上數種針劑為治療的主力。腎上腺皮質素是殺死淋巴性白血病細胞很有效的藥物，副作用是臉和驅幹漸漸會虛胖、胃口大增，這些副作用在五週起減藥、停藥後，漸漸會消失，與腎臟病毫無關聯。五週後，檢查骨髓，若白血病細胞已幾近消失，骨髓已將近正常，就是達成「緩解」。病童中有95％左右經此治療可達緩解。接著進行不可或缺之鞏固治療，用與引導緩解不同的藥物組合來打擊殘餘的少數白血病細胞，以求鞏固緩解狀態。之後，再給予類似初時引導緩解的藥物作「再次引導緩解」，更可提高治癒率。有的先進國家甚至給予兩次「再次引導」，看療效是否會更好。近年來治療的準則，是儘早給予強的治療，經引導緩解、鞏固治療、再次引導緩解等，在治療的初期就儘量消滅白血病細胞至最少量。最後，進入維持療法（繼續療法），治療已變得輕鬆。另外，由於發病時腦膜多少已被白血病細胞所侵犯，雖只有不到10％的孩童可由腦脊髓液診斷為中樞神經系白血病，對所有病童均須給予預防性治療，並且愈早愈好。以細針經髓鞘內注射化學藥物，成效很好。但對較高危險群的病童，有時還須在幾次注射之後，再加上少量顱部放射治療，以完成這方面的治療。本症病童有部份會治療失敗，大多是因白血病復發後無法控制，有些是因嚴重感染，少數因其他併發症，或因白血病一開始即未能獲得緩解所致。復發的部位最多為骨髓，其次為中樞神經系，偶而可見於睪丸；有時候復發部位不止一處。凡是在治療完成後才復發的，預後較好；在治療不到一年半就復發的，預後特別差，若能再次獲得緩解，應考慮接受異體骨髓移植。初診斷時，約9％的病童，其白血病細胞有預後特別差的染色體或基因異常，若能獲得緩解，也可考慮骨髓移植。除此之外，不應立即作骨髓移植。

　　治療本症，需要合作無間的醫療專業團隊，更需要家長的充分瞭解和配合。團隊努力的方向之一，是不要使家長誤信偏方，甚至因此延誤或放棄有效的治療。家長應受到團隊的指引和心理支持，懂得照顧病童，減少病童受到危險侵害的機會，醫療團隊和家長的目標是完全一致的，就是：治癒病童！

登錄日期：96年2月27日