打開乳癌化學藥物治療史

和信治癌中心醫院 血液腫瘤科 劉美瑾主任

　　在治療癌症病人時．他們常會問的問題是：「我的惡性腫瘤都已經切除了，病不是都好了，為什麼還要接受後續的治療呢？」。雖然絕大多數乳癌手術後的病人，在經過第一次門診詳細的解說化療的必要性與好處後，都會接受輔助性的化療，但仍常有病人問起某某病人手術後只用某某偏方，過了一、兩年，一切都很好，所以親戚朋友極力向她推薦，認為這種偏方既有效又無副作用，不必像一般所知的化學治療一樣承受各種副作用。

　　其實，癌症的可怕在於它我行我素的增殖能力，可以由淋巴管、血管轉移至他處。一旦轉移至局部以外的地方，表示此一癌症絕大多數已不可能治癒了。病人在接受手術時，外科醫師當然會儘可能將腫瘤以及附近淋巴結清除乾淨，但少數細胞侵犯淋巴管、血管，並隨之轉移他處，是無法由肉眼看見的，這些癌細胞在體內長到肉眼或影像可以以偵測到時，可能是幾年以後的事情了。所以，在這段時間內使用偏方所造成的假象，從臨床上看來，當然無癌症復發的跡象，更會使病人在毫無副作用的情況下，認定偏方非常有效又安全。

　　「手術切除等於治癒」，是一九六○年代以前醫界的觀念。那時認為早期的乳癌以手術切除是最好的治療方法，如有附近淋巴結轉移，它們會很有規則的依照順序由淋巴管侵犯到身體其它的部位；既然淋巴管位在腫瘤附近，只要在乳癌附近加上放射線治療，即可以遏止癌細胞的繼續擴散。但是美國的Bernard Fisher在一九六○年代，第一個提出其實這種局部淋巴結的轉移，並不照解剖學的位置，按部就班地向其餘部分循序漸進的擴散。這些淋巴管、血管系統，彼此之間錯綜複雜地交通著，只要有一個細胞溜出腫瘤附近，它便可以隨意到處轉移。這種「顯微轉移」光靠局部放射線治療是不夠的。「術後輔助性化學治療」就是希望將這些可能於診斷時即已轉移的少數癌細胞，掌握先機將之一舉消滅。輔助性化學治療的療效不是可以馬上知道的。因此即使做了化療，仍需追蹤數年，比較一群病人做了該種化療與另一群未做化療的病人，如果其存活率增加、復發率減少，方可報告該輔助性化療是有效的。這種乳癌術後輔助性化療，始於一九五八年，當時對淋巴結受侵犯的乳癌病人，分別展開現代化的隨機分配輔助性化療的臨床試驗，證明了接受治療的那一群病人其無病存活率確實比未接受治療的那一群好。因此，乳癌的預後可以經由輔助性化學治療改善。自此，乳癌輔助性化療的試驗便蓬勃地展開。早期乳癌試驗共同團體自1985年開始定期對過去一段時間內的所有隨機分配臨床試驗做數據的綜合分析。此一數據於1992年收集更多病例後再度發表最新的數據於1998年的「刺胳針雜誌」發表。此一報告累計了全世界47個臨床試驗，18000個病人的數據來分析。它證實了多種藥物合併的化療，就復發率而言，對年齡50歲以下的乳癌病人每年可減少35%，在50歲至69歲則可減少20%。對死亡率而言，50歲以下婦女，可減少27%，50至69歲則可減少11%。在統計學上，與未做術後輔助性化療的病人相比，是非常有意義的差別。就個別的臨床試驗而言，義大利米蘭的國家癌症中心，於1971年就開始做的研究，於1995年在新英格蘭雜誌發表20年的追蹤結果，證實了對停經前乳癌婦女而言，存活率由控制組的24%增至47%；以淋巴結而言，在1至3顆陽性淋巴結病人，由24%增至38%，這在統計學上亦是非常有意義的差別。歐洲方面也定期在瑞士附近的ST.Gallen舉行有關「乳癌輔助性化療會議」，匯集各界精英的討論，作成治療指引。隨著大家對乳癌化療的研究日益精進，最近更熱烈討論淋巴結陰性的乳癌其輔助性治療的準則。
至於藥物方面，1980年代上市的Adriamycin（俗稱 小紅莓）與其他藥物合併使用，由於在轉移性的乳癌效果較其他藥用顯著，而被運用在輔助性化療上。1998年的早期乳癌合作試驗團體，也證明Adriamycin與其他藥合併使用，與過去的CMF相比，復發率可降低12%，死亡率降低11％。最近十年來，紫杉醇使用於轉移性乳癌與Adriamycin合併亦見到卓越的效果，而被用在術後輔助性化療。此方面的研究成果於1996年以後陸續被報告出來。由美國多個癌症研究團體合作的包括3710個乳癌病人的龐大研究，顯示如由原先的Adriamycin、cyclophosphamide再加上紫杉醇，確實在18個月時的存活率可見到無病存活率由86％增加至90％。因此，美國食品和藥物管理局已於1999年10月通過紫杉醇可用來作為淋巴結陽性的乳癌病人術後輔助性化療的第一線治療。

　　 乳癌的輔助性化學治療是固體癌中化學治療模式最成功的典範。它擁有最多的科學數據、也最有效。病患們應該要相信科學的試驗，接受腫瘤內科醫師細心的照顧，將化療副作用降至最低，不要逃避。把握機會去追求治癒的契機。

登錄日期：95年11月17日