攝護腺癌之放射線治療

高雄長庚醫院放射腫瘤科 梁雲主任

　　在台灣攝護腺癌的發生率有逐年上升的趨勢，根據行政院衛生署於1998年統計，攝護腺癌已佔男性癌症十大死因的第九位；好發年齡大多在65~75歲之間。我們觀察居住地區與死亡率的關係，發現居住在都市患者之死亡率較住在鄉下(包括山地)患者為高。

　　台灣攝護腺癌最常見的症狀是排尿困難、排尿後尿液滴落，解尿疼痛、甚至有血尿等症狀。通常以傳統的肛門指診診斷，若發現前列腺有硬塊，即初步懷疑有攝護腺癌的可能，再測定患者血液中的攝護腺特定抗原(Prostate specific antigen，簡稱PSA)濃度，如有上升現象，便可作為診斷惡性的進一步依據，接著再以直腸超音波引導做切片，以獲得確切病理診斷。

　　 經診斷為惡性攝護腺癌後便要考慮其治療的方向，以免延誤病情。手術切除、放射線照射、服用荷爾蒙，都是攝護腺癌治療的可用方法。但在美國，有愈來愈多攝護腺癌病患傾向接受放射線照射治療；因現今傳媒發達，民眾在更容易從媒體或網路獲得醫療資訊下，得知選擇以放射線治療，從療效與副作用的角度來看，均有滿意的結果。本文著重於探討攝護腺癌放射治療的方法與過程，使讀者更瞭解此治療效益。
目前放射線診斷學的發展日新月異，從超音波、電腦斷層掃描、核磁共振造影，甚至從正子射出斷層影像等已可確切地顯示出腫瘤位置。因此放射腫瘤科醫師很容易及清楚地找出要治療腫瘤的所在，以及鄰近器官與腫瘤的相對位置，進而設計出照射的方法。此外，電子與電腦技術的神速進步，使得放射治療技術更邁入三度空間順形照射法，腫瘤因而得以接受更高照射劑量、可增加腫瘤的局部控制率，相對的，亦可減少身體其他器官或組織發生副作用。如今的放射治療技術與從前鈷六十時代已不可同日而語。電腦控制之高能量直線加速器的應用，使放射治療之精準度與靈活程度大大提高。

(I)根治性體外放射治療：患者並沒有接受手術，純粹使用放射治療做體外照射。現今放射治療部門大多採用三度空間隨形放射技術。首先，病患需接受按照其體形而製作的骨盆腔固定模具，可減少病患在接受精準照射時移動身體的機率，以增加治療的準確性。然後，病患接受以電腦斷層掃描的模擬定位，醫師取得骨盆腔的影像與身體相對中心點位置，再將影像傳輸入三度空間電腦治療計劃系統，從電腦中勾劃出腫瘤在每個影像中的位置，並相對劃出鄰近重要器官的位置。再請醫學物理師根據醫囑所示，設計出照射的途徑與角度，務求達到增加腫瘤照射劑量，以減少鄰近正常器官照射傷害為大原則。接著請醫師做最後評估，以劑量體積評量圖，分析攝護腺腫瘤、直腸、膀胱等接受之劑量，找出最適合的治療設計。通常治療的照野大多在4~6個左右，每個照野有其獨立的照射形狀，總合起來可順著攝護腺的形狀來照射。療程約需7~8週，每週治療五天，每天治療時間需10~15分鐘，總共約在65~75格雷之放射劑量。根據文獻報告以此治療，可使8到9成病患之PSA值恢復正常以內(≦1ng/ml)。

(II)手術後體外放射治療
病患在接受切除手術後，病理報告如發現癌細胞已侵犯到攝護腺包膜以外，與鄰近組織或器官，如膀胱、直腸、貯精囊等有粘黏，或有骨盆腔淋巴結轉移等情況，均有需要接受手術後放射治療。其治療因為要涵蓋淋巴轉移部份，所以範圍較大。通常照射劑量大約在60~65格雷左右。

(III)組織插種近接放射治療
利用放射同位素直接插種在攝護腺組織上，使放射劑量集中在腫瘤內，大量殺死細胞，而鄰近器官如直腸、膀胱等，因沒有放射同位素的插種，因此劑量大大減少，而不致於受輻射傷害。目前常用於攝護腺癌插種的放射同位素多屬於低劑量率之核種，如碘-125、鈽-103、金-198等，是屬於永久性插種，即插種入攝護腺後不再取出來。上述核種之使用在國外甚為普遍，但國內還沒有使用過的經驗。另外，國內有少數醫院使用高劑量的射放同位素銥-192施行插種照射，首先在病患會陰部插入小導管，以直腸超音波引導下穿插入攝護腺組織內，確定位置後，再以遙控方式導入銥-192射源於小導管內，作短暫時間高劑量的治療。治療後小導管留在會陰部，相隔6~8小時後，再做第二及第三次的照射，以達到高劑量的放射線均勻分佈在攝護腺上。組織插種近接治療大多利用直腸超音波或電腦斷層影像做照射劑量的規劃，再把相關射源位置輸入近接治療電腦軟體系統，以評估治療劑量的分佈。此種治療方式在國內才剛起步，且治療對病患而言較具侵襲性，其療效尚待評估。

(IV)姑息性放射治療
攝護腺癌發生骨骼轉移的機會很高，尤其在骨盆骨骼、脊椎骨及長骨等處，其症狀大多是引起疼痛，甚或骨折。姑息性放射對於疼痛的治療有很好的效果，照射劑量約在30-40格雷便足夠。如骨骼轉移範圍很大時，可考慮使用半身體放射治療，也有顯著的治痛效果。
(V)荷爾蒙引起男性女乳症之放射治療，大部份攝護腺癌病患會接受第一線的女性爾蒙如diethylstibestrol(DES)治療，很多病患會產生乳房漲大，甚至有疼痛與漲痛感，病患如在接受荷爾蒙治療之前，用低劑量放射線對兩側乳房照射，即可抑制乳腺的生長，減少發生漲痛的可能。使用電子射線，照射淺部的乳腺，劑量在10~15格雷便可。

副作用
放射治療對攝護腺癌的照射引起的副作用大多在直腸與膀胱，如照射劑在直腸超過60格雷，便有可能產生放射性直腸炎，其症狀是便血，更嚴重的需要做人工肛門。對膀胱而言，放射劑量如超過70格雷，便可能引起放射性膀胱炎，其症狀是血尿、尿道狹窄等。副作用的小大與照射劑量高低以及照射的體積有正比例關係。但現今放射技術的進步，直腸與膀胱所接受的照射劑量及體積均大大減少，而嚴重的副作用已很少看到。

總括而言，放射治療已慢慢成為治療攝護腺癌的主流，在治療上，沒有年齡的限制，也沒有全身麻醉上的危險問題等。它不單只兼顧到病患治療後的生活品質，如性能力的保留，小便的順暢，更可有效地控制此惡性疾病，減少其復發及轉移之機會。

登錄日期：95年11月17日