皮膚T細胞淋巴瘤的最新治療趨勢　

台北榮總內科部腫瘤科　趙大中醫師

　　在各種不同型態與病理特徵的淋巴瘤中，有種一開始先侵犯皮膚，之後才散佈至淋巴結及其它器官的淋巴瘤，稱之為皮膚T細胞淋巴瘤。它最早是在西元1806年由法國皮膚病學家Alibert所發現的；病患的皮膚上會長出許多像蘑菇樣的腫瘤，但是卻與黴菌感染無關。皮膚T細胞淋巴瘤大多屬低惡性度，且進展生長極為緩慢。它的主要表現型有兩類：一類稱之為Mycosis fungoides，學者Alibert所描述之晚期病患的皮膚病灶即屬此類；另一類稱之為Sezary syndrome，病患全身皮膚發紅（紅皮症），且有淋巴瘤細胞進入周邊血液中，可視為前者之變異型。

皮膚T細胞淋巴瘤大約僅佔非何杰金氏淋巴瘤的2~3%，大多發生在40歲至60歲的成年人，男女病患的比例約為２比１。它的致病因子目前仍不清楚，可能和環境中化學物質，如殺蟲劑的慢性接觸，或某種未知的病毒感染有關，但爭議之處頗多；不過和陽光曝曬應該沒什麼關聯。

典型之皮膚T細胞淋巴瘤的臨床表現及自然史可分為四個時期；第一個時期稱之為黴斑前期：病患的皮膚長出許多不對稱、脫屑、發紅的小斑狀皮膚疹，且大多在陽光照射不到的部位。這些皮膚病灶可能在數年之中時好時壞，局部類固醇塗抹的治療有時有效，皮膚病理切片則不一定能得到確定的診斷。第二個時期稱之為大斑期，病患的皮膚病灶轉變成輕微脫屑而並未突起之較大的紅斑，通常極癢，在此時期之後皮膚切片則較能符合皮膚T細胞淋巴瘤的病理組織診斷標準。第三個時期則稱之為斑塊期，此時皮膚病灶轉變成形狀不一、邊緣明顯、突起、發紅、脫屑的斑塊。第四個時期稱為腫瘤期，此即學者Alibert所描述的晚期皮膚病灶；病患的皮膚病灶由斑塊轉變為突起的結節或易潰爛的腫塊。而這些腫塊極易併發細菌感染而引發敗血症，成為病患死亡的最主要原因。愈晚期的皮膚病灶愈易合併淋巴結或其他內臟器官（如肺、中樞神經系統、肝、脾等）的侵犯；有內臟器官侵犯的病例約佔15%~20%。另一種變異型Sezary Syndrome，病患會全身皮膚發紅（紅皮症；erythroderma），極癢且對冷敏感，並可在血液中發現特別的淋巴瘤細胞；也可能合併前述之典型皮膚病灶或淋巴結侵犯等。

皮膚T細胞淋巴瘤的病理診斷特徵在於淋巴瘤細胞對表皮層的侵犯，此稱之為表皮層趨性，這些細胞可聚集成團而形成所謂的波氏微膿瘍；淋巴瘤細胞也可更進一步侵犯真皮層，造成表皮層、真皮層之界限不清。引發病變的淋巴瘤細胞在大多數病患為CD4陽性的助手型T細胞，在高倍顯微鏡或電子顯微鏡下，可見其核呈現腦迴狀。至於皮膚T細胞淋巴瘤的分期則依據皮膚病灶的嚴重度、淋巴結侵犯的有無、內臟器官侵犯的有無而作判斷。

皮膚T細胞淋巴瘤的治療和其他淋巴瘤的治療方式有極大的不同。基本上，初期的病灶乃局限於皮膚上，因此針對皮膚病灶治療即可獲得極佳的效果，甚至可以治癒；但若已侵犯淋巴結或內臟器官，即使用類似於用在散佈性B細胞淋巴瘤的全身性化學治療也僅有部分緩解的效果，很難治癒。

目前針對皮膚T細胞淋巴瘤的皮膚病灶之有效治療，包括局部塗抹類固醇；局部化學治療：即以Carmustine（BCNU）或nitrogen mustard塗抹患部；光治療（phototherapy，PUVA）：口服Psoralen導致光敏感藥物後再照射長波紫外光（UVA）；及局部或全身性的皮膚放射治療（包括X射線或電子射線）。而全身性的治療則包括口服13順式維甲酸，干擾素治療，使用2'-deoxy coformyciu、2-chlorodeoxy adenosine、Fludarabine等化學治療等。而各種型式的合併治療模式也正在研究發展中。

由於皮膚T細胞淋巴瘤是一種低惡性度，生長緩慢的淋巴瘤，以強力的化學治療並無法延長病患的存活，反而增加毒性引起病患不適。因此如何避免治療所引起的副作用、同時減輕病患的症狀，延長其存活就成為科學家所致力研究的目標。近年來有一種新的治療皮膚T 細胞淋巴瘤的方法被研發出來，且已經通過美國食品藥物管理局（FDA）的審核，就是以光活化藥物8-methoxypsoralen（8-MOP）合併長波紫外光激活系統（UVAR photopheresis system）將病患的血液細胞尤其是淋巴細胞加以照射，以激發其免疫反應來對抗癌細胞；目前一般的作法是將病患的血液經導管輸入長波紫外光激活系統後，將血液離心，紅血球部分直接輸回病患身上，再於血漿及單核細胞混合液中加入光活化藥物8-MOP（UVADEX(r)），隨即將此混合液導入長波紫外光照射槽內，以長波紫外光（UVA）照射激活90分鐘，再將它們由靜脈輸回病患體內，此治療每月施行一次，每次連續兩天為一次療程。

根據1987年Edelson醫師於新英格蘭醫學雜誌的報告，一共有37位皮膚T細胞淋巴瘤的病患接受此療法，結果發現有73%的病患其皮膚病灶總面積減少25%~100%，於該研究中，也發現其中29位紅皮症的病患，其中值存活期超過62個月。與其他文獻相比，接受該療法的病患，其存活期似乎比接受其他療法的病患來得長，且副作用很少。根據1996年Duvic醫師於美國皮膚醫學雜誌所發表，一共有47位皮膚T細胞淋巴瘤之病患進入研究，其中65%為第四期，29%為第三期，均為相當嚴重的病患；他們於長波紫外光激活治療後，結果有6人達到完全緩解（18%），11人達到部分緩解（32%），總緩解率為50%，且其副作用極為輕微，只有部分病患出現輕微的頭痛、發熱、暫時性低血壓、靜脈穿刺部位出現血腫塊等現象。於17位達到緩解的病患當中，有4人又再度復發，因此其平均緩解期為4個月。而於17位達到緩解的病患中有3人死亡（18%），於已知的17位未達緩解的病患中則有9人死亡，死亡率為53%，達於緩解的病患之存活期明顯比未達緩解者高，固此以該療法治療如能達到緩解，對病患之存活應該有幫助。由於此治療方式優越的療效以及輕微的副作用，已獲得美國食品藥物管理局的核准用來治療皮膚T細胞淋巴瘤。而該治療方式對國內患者而言，相信也能具有相當的療效。值得大家拭目以待。

登錄日期：95年11月17日