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治療淋巴瘤何時需用到放射治療
新光醫院腫瘤治療科 陳尚文醫師
惡性淋巴瘤分成何杰金氏淋巴瘤及非何杰金氏淋巴瘤兩種型態。
在台灣，近九成之淋巴瘤屬非何杰金氏淋巴瘤。根據衛生署統計，非何杰金氏淋巴瘤佔民國80年男性癌症死亡的第九位。 實際上，它們是一群涵蓋了許多不同病理組織型態，不同臨床進展方式，及不同預後的癌病，所以這些淋巴瘤也很難以相同的治療模式及策略來概括。
近20年來，由於化學治療對病理分級中高惡性度之淋巴瘤提供相當不錯的療效，使得放射治療的使用情況減少。臨床上，放射治療在淋巴瘤的治療上仍扮演不可或缺的角色，對於淋巴瘤是否要施與放射治療端賴幾個決定因素來評估：(1)
腫瘤的病理惡性度分級及組織型態 (2) 腫瘤侵犯範圍的分期 (3) 治療的目的，是治癒性或緩解性？ 有無立即的急迫性？(4) 腫瘤的位置
(5) 化療藥物能否有效的治療？此外放射治療照野的範圍與照射劑量也必須由這些因素加以審慎的評估。如先前所提， 由於非何杰金氏淋巴瘤之病理型態分類相當複雜，雖目前新的REAL/WHO分類法較能反應疾病預後，但因其分類的複雜性可能使一般民眾難以理解，再加上大多數有關放射治療的參考資料仍以舊NCI之病理分類為依據來討論，因此本文仍是以NCI病理分類為主要依據，而將放射治療在治療淋巴瘤上的應用簡單的分成四個方向來探討。
1.
何杰金氏淋巴瘤 :
因腫瘤侵犯範圍大都以身体大血管旁邊淋巴節為主，所以有一些固定的放療照野型式 (如燭台照野、倒Y照野等)，治療劑量約30至40Gy。
第一、二期: 目前的治療方式仍以放射治療為主且有不錯的療效，十年之存活率大約 80%至90% 。
第三期無B症狀 (發燒、夜盜汗、体重減輕): 大部分病人的治療是合併放療與化療，五年之存活率大約有80%。
第三期有B症狀及第四期: 治療是以化療為主，是否應加放射治療當作化療後的輔助治療目前醫界仍在進行研究評估。
2. NCI病理分級低惡性度之非何杰金氏淋巴瘤
:
低惡性度之淋巴瘤對放射治療的反應大致上都不錯，20至35Gy的劑量可達到95%的腫瘤控制率，不過最理想的放射劑量及照野仍有待更多的評估。
第一、二期: 放射治療在這類癌病方面已確定有不錯的療效，十年之存活率大約60% 至80%。但因有少部分腫瘤復發於照射範圍外，所以照野是否應更廣泛涵蓋身体所有
淋巴組織仍有待研究。
第三期: 因癌病侵犯範圍廣大，有些治療中心使用大範圍的淋巴組織放射治療(total lymphoid irradiation)，其範圍包括頭頸部、縱膈腔、及整個腹腔之淋巴節，十年之存活率大約30%至50%，至於化療合併放療是否能提高存活率仍有待研究。
第四期: 第四期已侵犯至骨髓、肝、脾等處，因此許多治療中心嘗試使用全身照射 (total body irradiation)，但因全身照射時放射劑量無法給予太高，仍有許多癌病仍持續進行。另一方面，因化療對第四期癌病治療結果也不甚理想且大部份之低惡性度之淋巴瘤臨床進展相當緩慢，也有學說建議等到這些病人一旦有症狀後，再進行放療或化療。
3. NCI病理分級中高惡性度之非何杰金氏淋巴瘤:
中高惡性度之淋巴瘤對放射治療的療效差異較大，常與腫瘤的大小有關，如果合併化療，30至35Gy的放射劑量可達到八成以上的腫瘤控制率。因大多數腫瘤對單獨使用化學治療的療效也不錯，所以目前無論是早期或晚期，其治療方式皆以全身性的化療為主，放射治療的用途則可分成下列幾種狀況：
(1)作為化療後的輔助治療。
如果腫瘤對化療反應很好，目前醫界對化療後的輔助性放射治療是否需要仍存有爭議，雖合併治療之存活率有較佳的傾向，但如果腫瘤一旦復發，先前放療的使用會限制日後再使用化療的強度及次數。至於原先較大的腫瘤是否需要追加輔助放射治療，以及放療時應給與的劑量，仍有待更多的研究來確認之。
(2) 對化療效果不佳之腫瘤的局部放射治療 。
對化療反應差不代表對放射治療反應也一定不佳，但在這種狀況下，放射治療的照野需要比腫瘤侵犯的範圍涵蓋更廣，而且也常需較高放射治療劑量。
(3) 化療後之復發腫瘤的局部治療。
如果第二線的化療仍無法有效控制腫瘤，一般預後不佳，可依病患的狀況針對腫瘤侵犯的範圍作局部放射治療，以求提高存活時間或作為改善臨床症狀的緩和性治療。
4. 淋巴節外淋巴瘤 (extranodal
lymphoma):
它們也是一群包括了許多不同病理組織型態，不同惡性度，不同生長位置，及不同預後的腫瘤，約佔淋巴瘤的20%左右。身体發生位置以消化道最多，其它如位於Waldeyer's
ring 之鼻咽及口咽、 唾液腺、 鼻竇 、中樞神經 、皮膚、甲狀腺等處都可能發生。為了方便討論放射治療的角色， 臨床上大約將它們分成三族群:
第一群: 單獨使用放射治療大多數可治癒的。
多數為低惡性度之非何杰金氏淋巴瘤 (如MALT lymphoma)。
第二群: 放射治療合併化學治療有很高的治癒率。
多數為中惡性度且為B細胞型態，常發生於Waldeyer's ring所在之鼻咽及口咽 、鼻 竇、 甲狀腺、 乳房等處。
第三群: 放射治療合併化學治療仍不易將癌病完全治癒，需要特別再研究其治療方式。
多數為中高惡性度且為T細胞型態，如原發性腦淋巴瘤、鼻腔T細胞淋巴瘤、表皮T細胞淋巴瘤等，臨床上也常見。
1) 原發性腦淋巴瘤:
給予全腦40至50Gy加上腫瘤部位之局部加強照射10至15Gy，大部分病人都有不錯的效果，但多數病患也在治療後兩年內復發，平均存活時間不到兩年，目前許多研究發現合併化療可提高存活時間。
2) 鼻腔T細胞淋巴瘤:
好發於東亞地區，歐美罕見。早期疾病給予腫瘤45至50Gy的放射劑量，五年存活率可達50至60%，但如已遠處轉移，則預後差。
3) 表皮T細胞淋巴瘤:
其中有一種特殊的疾病名稱叫蕈狀黴菌病 (Mycosis fungoides)，皮膚表現相當多樣性，對早期的皮膚病變可給予電子射線的放射治療，但晚期會擴及淋巴腺或內臟，以化療為主。
除了上述所討論之放射治療在淋巴瘤的應用外，在某些緊急的特殊狀況下，如硬腦膜外淋巴瘤合併脊髓神經壓迫，或是縱膈腔之淋巴瘤合併上腔靜脈症候群等，迅速地使用放射治療也可在很短的時間內改善症狀，避免無法復元的傷害。總結而言，雖然化學治療對病理分級中高度惡性之淋巴瘤提供相當不錯的療效，加上許多低度惡性之淋巴瘤在診斷時通常腫瘤侵犯範圍已較廣，而使得放射治療的角色近年來稍受到冷落。但無論是作化療後的輔助治療，或是單獨使用，醫界對放射治療在淋巴瘤的治療上的角色，都得重新加以評估。
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