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胃部淋巴癌是否需以手術切除
三軍總醫院血液腫瘤科 高偉堯醫師
原發性胃部淋巴瘤約佔胃部惡性腫瘤的1-7%，佔國人惡性淋巴瘤的6%，結外惡性淋巴瘤的18%，其預後及治療方式與其病理分類及分期有關。在研究原發性腸胃道淋巴瘤時需將其它部位淋巴瘤侵犯腸胃道的案例排除否則會影響到結果判讀。Isaacson醫師依照組織病理學特點將腸胃道惡性淋巴瘤分為數類如表一，其中黏膜相關淋巴組織
(mucosa-associated lymphoid tissue; MALT) 淋巴瘤的概念首次被提出。為了改善沿用多年的惡性淋巴瘤Working
Formulation分類法(1982年)的缺失，國際學者於西元1994年提出新的分類法，REAL分類法，其中新增加的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALTOMA)項目在Working
Formulation分類法(1982年)中常被歸類為中惡度的惡性淋巴瘤，然而黏膜相關淋巴組織淋巴瘤大多數為低惡度性的淋巴瘤且預後良好。
原發性胃部淋巴瘤是否需以手術切除?長久以來一直是個爭論的議題。外科療法一度曾是唯一診斷胃部淋巴瘤及初步的治療方法，近年來內視鏡診斷的發展，經多次內視鏡切片後胃部淋巴瘤的診斷率高達90%以上，此外由於化學療法治療晚期淋巴瘤得到令人鼓舞的成績，因而有些團體主張用化學療法治療早期胃部淋巴瘤，以避免胃切除後所衍生的併發症。
外科療法：
Bozzetti F醫師曾對1980年代後所發表有關「胃切除手術在治療早期原發性胃部淋巴瘤的角色」做廣泛的文獻迴顧分析 (Br. J Surg.
1993)。他指出胃切除適用於治療以胃出血、阻塞、穿孔等急性症狀表現的胃淋巴瘤，另一時機則是經化學療法及放射療法處置胃部淋巴瘤後併發胃穿孔及胃出血時；在選擇性的個案，第IE期的病人可單用手術切除但第IIE期的病人則須手術後用化學療法或放射療法輔助治療以改善存活率。胃切除手術本身伴隨著不可忽視的手術死亡率及罹病率，Roukos
DH醫師回顧文獻所報導881位以胃切除治療原發性胃部淋巴瘤的案例，手術所引發的死亡率約為7%。胃切除的可能後遺症包括容易飽脹感、腹部不適、體重減輕、經Billroth
II術後引發的afferent loop症候群、進食性(dumping)症候群、及吸收不良(包括維生素B12缺乏症、維生素D及鈣缺乏所導致的軟骨症及骨質疏鬆症。由於早期原發性胃部淋巴瘤長期存活的機會很高(尤其是年輕人)因而選擇胃切除方式治療時必須顧及到其可能引發的長期後遺症。
化學治療：
由於化學療法治療晚期淋巴瘤得到令人鼓舞的成績，而且以手術切除治療淋巴瘤後復發的部位常在遠處因而有學者建議用化學療法治療早期胃淋巴瘤以避免胃切除所引起的併發症。但用化學治療及放射療法治療胃部淋巴瘤後有併發胃穿孔﹝約0到10-20%﹞及胃出血的機會﹝15-30%﹞，發生的原因被歸因於組織的快速崩解。此外化學治療的毒性造成病人死亡(treatment-related
death)的機會約1-10%。由於目前缺乏嚴謹大型的前瞻性隨機分配臨床試驗的結論，因而「是否化學療法是治療早期胃淋巴瘤」的最佳療法尚待證實。
放射治療：
對於行為能力不佳的老年患者，或有其它重大惡疾不適合用手術切除或化學治療的病人，局部放射治療是治療早期胃淋巴瘤的另一種選擇。
胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤治療的選擇依其侵犯程度及惡性度分類而定。其中，低惡性度的胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的腫瘤生物特性不同於其他的胃部淋巴瘤，有證據顯示它的發生與幽門螺旋桿菌有相關，由於病程緩慢且預後良好，五年存活率可達80%。該胃部淋巴瘤亞型若只局限於胃部，手術切除，放射治療，及化學治療皆有不錯的療效，近來一些研究證實經抗生素治療清除幽門螺旋桿菌後約73%的病例可達病理組織學上的完全緩解，因而對幽門螺旋桿菌陽性的胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，抗生素療法提供了一種新的選擇；至於何種療法(手術切除或非手術療法)最好，該結論有賴前瞻性的隨機臨床試驗證實。
結論
原發性胃部淋巴瘤是一群異源性(heterogenous)的疾病，因此治療方式無法單一化。「原發性胃部淋巴瘤是否需以手術切除? 」，外科療法雖曾是治療早期胃淋巴瘤的方法，由於化學療法治療早期淋巴瘤亦有不錯的成績，因而有些團體主張用化學療法治療早期胃部淋巴瘤以避免胃切除後所衍生的併發症。目前治療原發性胃部淋巴瘤的主要策略依其侵犯程度及惡度分類而定；對於局部的胃部淋巴瘤(第IE及IIE期)治療的方式有胃切除手術+化學治療，化學治療+放射治療，或單用放射治療。對於廣泛性的胃部淋巴瘤(第IIIE及IVE期)治療的方式則以化學治療為主。對於幽門螺旋桿菌陽性低惡度的胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，抗生素療法提供了一種新的選擇。
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