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人類乳突病毒：針對子宮頸癌前驅病變治療後追蹤的利器
台北榮總婦產部主治醫師 劉偉民
人類乳突病毒和以及它的前驅病變（包括子宮頸原位癌）之間的關係十分密切，在醫學界已經得到充分的證實。也就是說，在子宮頸逐漸由「癌的前驅病變」演進到真正第一期以上的癌症前，人類乳突病毒先感染子宮頸扮演著一個相當重要的角色。當然子宮頸癌的發生，其他的一些輔助因素也會發揮相輔相成的效果，如：抽煙、避孕藥、飲食、以及基因的突變等，甚至家族史也不容忽視。
根據國外的研究統計發現，在15歲到49歲內的生殖年齡婦女，有5─20%子宮頸上皮有人類乳突病毒的潛伏感染（國內仍無正式報告）。在芬蘭曾有一份研究報告（1996年）指出，如果婦女血中含有人類乳突病毒第16型的抗體時，得到子宮頸癌或其前驅病變的機會是一般正常人的13倍；但是由抽血來了解婦女感染人類乳突病毒的狀況，目前仍未獲得學界一致的證實，所以在臨床應用上仍未趨成熟。因此今天研究這個病毒臨床應用角色的學者們，仍然把目標集中在子宮頸上皮上刷取部分細胞，利用分子生物的科技去分析子宮頸是否受到病毒感染，以及病毒的類型屬於高危險型或是低危險型（高危險型是第16、18、31、45型）。
人類乳突病毒目前在臨床應用上有三個大方向：（一）輔助子宮頸抹片，可降低抹片的偽陰性率，也就是減少抹片誤差。（二）當抹片的報告出現模棱兩可（輕微異常）的情形時，人類乳突病毒的測定可以協助抹片判定，也就是給婦產科醫師一個較肯定的處理方式。（三）協助子宮頸癌或是它的前驅病變（如：零期癌）治療前、後的追蹤。這三項都是我們目前研究的主題。其中第三項已獲得初步成果，並曾在今年第二屆癌症聯合年會發表部分結果。
我們結合台北榮總醫研部朱廣邦博士所提供的實驗技術、針對我們近800名陰道鏡門診患者（多數為不正常抹片的患者），總共偵測了1500次的子宮頸上人類乳突病毒感染型別測定（許多患者接受重複治療後的測定），為期總共二年。
我們發現在234位子宮頸癌前驅病變（又稱：子宮頸上皮變異，也包含零期癌）患者中，有103位（佔44%）患者子宮頸上呈人類乳突病毒陽性反應。在接受了子宮頸圓錐術或雷射治療後（這些治療是針對包括子宮頸零期癌等前驅病變的最佳選擇），仍然有26位患者（佔103位陽性病毒反應者的25%），在治療後子宮頸上仍然有病毒的存在。最重要的發現是234位前驅病變的患者中有9位在兩位的追蹤中，在子宮頸上皮上又復發了前驅病變，復發率佔3.4%。有趣的是9位中有8位是治療後病毒仍存在的患者，只有1位復發者治療後無病毒存在。所以我們初步的結論是：結果子宮頸癌前驅病變的患者在治療後子宮頸上皮上仍存在病毒（目前仍無治療人類乳突病毒的方法），日後復發的機會將會比治療後病毒消失不見的患者高出31倍。而且如果病毒是屬於高危險型時，復發的機會也會愈高。
至於51位超過零期癌的子宮頸癌患者，29位呈病毒陽性，佔57%。有6位（佔20%）在做完子宮根除術後，陰道中仍存在人類乳突病毒。目前這一部分仍未得出具體的結論。
附記：
有關〝子宮頸癌抹片〞的幾個疑點
〝六分鐘，護一生〞子宮頸防癌抹片活動推行三年來已形成了家喻戶曉的社會運動。除了將子宮頸抹片的普及率從三年前的百分之十六推到現在的百分之廿四，台北市某些行政區更高達百分之卅四。在實質的成果上，我們更看到許許多多的婦女因之受惠，藉由抹片的篩檢提早發現了癌症前期的變化─子宮頸上皮變異，經由簡單的門診小手術即袪除了變異的局部表皮組織，不但保留了日後的生育能力，也遠離了罹患癌症的陰影。面對國內婦女健康的頭號殺手，也是至今人類惟一可以預防的癌症，〝六分鐘，護一生〞的社會正面意義是值得肯定的。
由於活動的推廣，許多人對〝六分鐘，護一生〞這個口號都不陌生，也知道它和子宮頸抹片、子宮頸癌有關係。但是仍有許多人不了解究竟什麼是子宮頸抹片檢查？什麼人該接受這種檢查？多久做一次？什麼年紀開始？什麼年紀結束？如果抹片出現不正常該怎麼辦？哪些婦女可能是子宮頸癌的高危險群？也有少數醫師抱怨一些婦女不明究裡的去接受檢查，才發現要更換衣服，要上檢查台等種種不便。其實臨床醫師的工作除了服務病患，不也應該擔負起部分醫療常識的推廣工作嗎？何不趁這個機會傳達正確的醫療訊息呢？
太早、太年輕即有性生活的女子以及性伴侶多的婦女都是已知的子宮頸癌高危險因子。除此之外，近來也發現一個婦女的男性性伴侶生活方式、職業多少也和她罹患子宮頸癌的頻率有關。如果她的男伴性關係複雜或是工作需要經常出差（尤其是到大地區當「台商」）可能感染性病的機會就會較多。其中最不顯眼（因為常無任何症狀），卻又隱藏殺機的就是所謂的〝人類乳突病毒〞，它會潛伏在子宮頸的上皮細胞內，伺機造成癌病變。曾有研究報告顯示指出如果這種高危險的病毒存在，日後發生子宮頸癌的機會十倍於正常人。抽煙是另一個高危險因子，過去西方年輕女子吸煙人口相當多，近幾年似乎「西風東漸」，亞洲包括台灣有愈來愈多的年輕女孩吞雲吐霧、殊不知已構成健康的隱憂。口服避孕藥曾被某些學者認為和子宮頸癌可能有關，但是迄仍未形成一致的共識。
曾有研究報告指出每1000位性生活頻繁的少女，經過抹片檢查有2.6位會罹患子宮頸原位癌，所以可以肯定的是，婦女的子宮頸上皮會受到致癌物質的侵害很明顯的是從一開始有性生活即開始，不是等到卅歲以後。從這個角度來看，聰明、有健康意識的女性從開始性生活的那一年即應定期接受抹片檢查。
大約百分之五的子宮頸原位癌（也是上皮變異的一種），會在三年內演變成真正的子宮頸癌；百分之四的原位癌會在一年內即快速致癌。所以面對這百分之十進展特別快速的子宮頸癌我們惟一能做的就是一年一次的防癌抹片篩檢。
什麼年紀可以停止抹片篩檢呢？許多老太太或獨居的婦女認為她已多年沒有性生活，也沒有任何異樣陰道分泌物，所以她不願，也不相信自己會是子宮頸癌的犧牲者。從我們的統計報告中可以看出來，大於50歲的子宮頸癌患者佔了所有患者的百分之廿五，其中不乏80歲，甚至92歲的老太太也罹患子宮頸癌的病例。所以嚴格說起來，年紀大小似乎不是應否接受子宮頸抹片的界限，更何況，年齡愈大的婦女，抹片不正常的比例也愈高，根據衛生署1997年的統計，每100個人，即有217位不正常，而且其中四分之三都是零期癌以上。
抹片異常區分成許多種，其實其中僅有極小部是真正的子宮頸癌，大部分都僅是〝上皮變異〞而已。即使原位癌也不是真正的癌症，治療非常簡單，不須住院，也不須上什麼全身麻醉、半身麻醉，只需小小的子宮頸局部切除即可治癒。重點是一定要經過陰道鏡檢查這個步驟，因為藉由陰道鏡檢查，我們才知道上皮變異的位置、範圍和嚴重度，在做局部治療時，這些都是最重要的參考。
子宮頸抹片檢查的確有它的限制性，也就是一般人所聽說過的偽陰性率（誤失率）。所以有人看準了這個商機，再結合了另一批人，大打什麼電腦抹片判讀、人類乳突病毒測試、自己在家作抹片檢查等花樣百出的廣告。其實絕對大部分的子宮頸抹片誤差都是人為的，採樣誤差也好、實驗室誤差也好都是人為疏失，以目前台灣抹片受檢率仍未提高至歐美水準（百分之七、八十）而言，我們該做的是更努力提高受檢率、加強臨床醫師的訓練、減少採樣誤差、改善實驗室技術員的素質減少抹片叛讀誤差，而不是捨本逐末、危言聳聽、利用病患恐癌心理大賺其錢。病患能做的當然是儘可能找信得過的醫療院、所、醫師為其作抹片。當然〝六分鐘，護一生〞除了子宮頸抹片外，有經驗的醫師在這一年一度的例行檢查裡還有可能發現子宮或卵巢的病變，以婦女生殖器官的良性、惡性腫瘤之多，誰敢說你不是真正的受惠者呢？
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