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鼻咽癌之化學治療
三軍總醫院 血液腫瘤科主任 趙祖怡
鼻咽癌是國人常見之癌症﹐依據行政院衛生署發佈民國83年之資料, 發生率男性約為十萬分之6.74﹐女性約為十萬分之2.93,
而死亡率男性約為十萬分之5.5﹐女性約為十萬分之1.96。可能造成鼻咽癌之因子包括遺傳性因子﹐食用含鹽分較高之食物﹐及EB病毒等﹐由於鼻咽癌對放射線治療十分敏感﹐因此數十年來鼻咽癌治療之主流均為放射治療。初期之鼻咽癌患者在經由放射線治療後五年存活之機率可達70%以上。然而﹐如果在診斷時已有頸部淋巴結轉移且淋巴結腫大超過3公分以上﹐或是有鎖骨上淋巴結轉移﹐則很容易會有發生遠處轉移及局部復發之結果﹐其五年存活率僅為10~40%之間。很不幸地﹐大部分鼻咽癌之患者在診斷時均已有頸部淋巴結轉移之現象。
直到最近﹐化學治療之角色仍局限於復發或轉移病人之緩和醫療。由於鼻咽癌對化學治療之反應率比其他種類之頭頸部癌症為高﹐因此一般同意鼻咽癌是一種對化學藥物敏感之癌症。由於單獨使用放射治療之結果並不理想﹐在過去五年來﹐有關化學治療用於鼻咽癌之研究主要集中於如何加強及改善放射治療之療效﹐當然也有部分研究是針對於晚期轉移性鼻咽癌患者而設計﹐因此我們在討論鼻咽癌之化學治療時可分以下三方面來加以分析
: (1) 晚期轉移或經由放射治療後復發無法以手術或放射線再治療之患者。(2) 新診斷未有遠處轉移之鼻咽癌患者以化學治療作為放射治療之輔助療法。(3)
以化學藥物合併放射線治療新診斷未有遠處轉移之鼻咽癌患者。
一、 化學治療對晚期轉移性或復發之鼻咽癌患者是否為一種有效治療?
這一類患者大多僅能接受化學藥物治療﹐以單一一種化學藥物治療能得到療效之藥物包括 : methotrexate﹐bleomycin﹐cisplatin﹐5-fluorouracil
(5-FU)﹐carboplatin﹐4-epidoxorubicin﹐mitoxantrone﹐及paclitaxel (紫杉醇)﹐其反應率約在15~31%之間。將多種藥物合併使用來治療時療效較單一藥物為佳﹐最有效者為含cisplatin之處方﹐在諸多第二期人體試驗中反應率高達50~91%﹐而未含cisplatin之處方則為40%以下。
從1985年到1991年在法國巴黎之Gustave Russy醫院對具有肺、肝、骨轉移之鼻咽癌末期患者做了一系列之研究,試圖尋找出最好之藥物組合及劑量,結果發現以cisplatin﹐bleomycin﹐及5-FU為組合之藥物可達75%之緩解率,其中22%為完全緩解,53%為部份緩解。最後該醫院試圖再加上epirubicin來治療此類患者,結果雖可達90%之緩解率,卻也增加了處方之毒性。
在加拿大多倫多的Princess Magaret 醫院也曾對轉移或復發之鼻咽癌患者作過一些臨床研究﹐早期結果發現含cisplatin之藥物組合可達63%之緩解率(18%完全緩解﹐45%部分緩解)。在1996年該醫院發表以cyclophosphamide﹐doxorubicin﹐cisplatin﹐methotrexate﹐及bleomycin五種化學藥物作組合處方
(稱為CAPABLE處方) 治療63位病患之結果﹐在41位可評估之病人中﹐完全緩解率為12%﹐部分緩解率為54%﹐有兩位病人在治療3.5及7年後仍呈緩解狀態。但是CAPABLE處方卻有嚴重之副作用﹐包括骨髓抑制﹐敗血症及口腔黏膜炎。
在香港Prince of Wales醫院發展了一carboplatin與5-FU之處方﹐目的在於減輕cisplatin之腎毒性與神經毒性﹐不過其療效卻不甚理想﹐總緩解率僅達38%﹐其中17%為完全緩解﹐21%為部分緩解。此外﹐在該醫院一系列之研究中發現能長期緩解之病人特徵為年輕人且其轉移之病兆局限於肺部及縱膈腔淋巴結﹐不過其真實性有待進一步確認。
在上述之研究中發現有一小部份病人可以長期存活﹐使醫界對於鼻咽癌是否以高劑量化學治療輔以血液及骨髓幹細胞移植來治療會得到更好之療效做出了正面的推論﹐由於台灣地區是鼻咽癌好發之區域﹐我們較西方國家有更多這一種類之病患﹐因此有關這個問題之臨床試驗也已在台灣癌症合作研究組織中經各大醫學中心專家們仔細討論過﹐希望能在不久的將來便能得到答案與結論。
二、 化學治療是否值得作為標準放射治療之輔助治療?
對乳癌及大腸癌而言﹐手術後之輔助性化學治療已被證實可以降低復發率及死亡率﹐因此對某一部份病人而言化學治療已被認為是標準治療程序中之一步驟。那麼﹐化學治療對於已經經由放射性治療完畢而又未發現有遠處轉移之鼻咽癌病患是否有幫助呢?很不幸地﹐到目前為止﹐並沒有任何一個設計良好的臨床試驗證實化學治療有效﹐不過這並不能證明化學治療完全無效。因此我們期待有設計良好之前瞻性隨機分配人體試驗之結果才能做最後之結論。
對某些原本不能手術之乳癌患者而言﹐手術前之輔助性化療往往能將腫瘤縮小到可以手術之程度﹐好讓病患能順利接受手術。那麼﹐對於化學藥物具敏感性之鼻咽癌而言﹐放射治療前之輔助性化療有無好處呢?早期之研究顯示﹐放射治療前給予病患2-3療程含cisplatin之化學藥物可達53-98%之緩解率。基於以上之發現﹐一項國際性多醫學中心合作之研究嘗試比較單獨放射治療及放射治療前給予化學藥物(blemoycin﹐epirubicin﹐cisplatin)
治療鼻咽癌是否有差異?初步結果顯示復發率以加上化學治療這一組較低﹐但因治療而導致之死亡率卻較高﹐由於存活率仍無法判斷﹐故目前無法推斷放射治療前給予化學治療到底有無幫忙。實際上放療前之化療是否真有療效而且能讓病人達到滿意之生活品質須進一步設計良好之臨床試驗才能得到答案。
至於放射治療前後均給予輔助性化學治療是否能對鼻咽癌病患有所幫忙?在香港Prince of Wales醫院曾做過這方面之研究﹐其做法是放療前給予病患2療程之化療(5-FU+cisplatin)﹐放療後再給予4療程之化療﹐其結果並不理想﹐追蹤2-3年後發現加上化療並無法改善放療之療效。由於這項研究設計上也有瑕疵﹐故目前實無法推薦鼻咽癌病人在放療前/後均接受輔助性化學治療。
在三軍總醫院放射腫瘤部及血液腫瘤科亦曾做過一項研究﹐將病人分成三組﹐其中一組接受放療前化療﹐一組單獨放療﹐另一組為化療同時加上放療﹐在追蹤五年後﹐發現三組病人結果並無顯著區別。
三､同時使用化學治療與放射治療是否比單獨使用放射治療療效更佳?
早期由於缺乏有效的支持性治療﹐醫師們害怕同時使用化學治療與放射治療會造成較嚴重之副作用包括骨髓抑制及口腔黏膜炎﹐所以醫界在同時使用化學藥物與放射線治療鼻咽癌之經驗十分有限。兩個第二期之人體試驗使用不含cisplatin之處方均無法改善放射治療之療效。而使用cisplatin來加強放射治療之效果應較合乎邏輯﹐因為cisplatin對骨髓抑制較小﹐1990年Al-Sarref等人發表在病人接受放射治療之同時給予每3週注射cisplatin一次﹐結果發現病患可以耐受治療之毒性﹐不會導致放射治療之中斷﹐而且可降低日後轉移之機率及延長病患之壽命。根據以上之結果﹐在北美地區從1989年5月至1995年12月進行了一隨機分配前瞻性之臨床試驗﹐將193位病患分成兩組﹐其中一組使用標準之放射治療﹐另外一組同時使用放射治療及化學治療﹐放射治療時每3週給予cisplatin一次﹐共3療程﹐放療結束後再給予cisplatin與5-FU
3療程﹐共有147位病人可以評估﹐結果顯示不管是復發率﹐緩解期﹐及存活期均以化療加放療這一組為佳。不過由於北美地區鼻咽癌患者和台灣地區之患者在組織學及生物相關因子上有所差異﹐北美地區之研究結果是否適用於台灣之患者仍有待進一步之確認。此外﹐由於上述研究化學治療這一組病人在放射治療結果後有再追加3療程化學治療﹐因此其療效究竟是來自同時化學治療及放射治療之效果﹐或是放射治療後化學治療之效果仍不太確定。基於以上之發現﹐我們目前無法推薦同時化學治療加上放射治療成為鼻咽癌之標準治療。
結 論
我們已可確定的是放射治療無法治癒所有的鼻咽癌病人﹐且大多數患者均會復發﹐若想治癒鼻咽癌﹐現階段最有希望的方式便是化學治療。由於鼻咽癌對於化學藥物十分敏感﹐化學治療對於鼻咽癌患者應該有所幫忙﹐只是究竟化學治療對那一階段之鼻咽癌患者幫忙最大以及要怎麼做目前仍不甚清楚﹐相信在支持性治療與化學治療逐漸進步的同時﹐醫師們將利用設計良好之隨機分配前瞻式第三期臨床試驗逐漸釐清化學治療在治療鼻咽癌的角色﹐同時亦將找出最理想之藥物､其注射方式及投予劑量﹐在此尤其要鼓勵鼻咽癌患者積極參與臨床試驗﹐惟有如此﹐我們才有機會使鼻咽癌成為一種可以治癒之疾病。
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