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頭頸癌手術治療的新進展

台北榮總 耳鼻喉部喉頭頸科 朱本元主任

頭頸癌泛指發生在頭頸部之上消化呼吸道的癌症,包括口腔、鼻咽、口咽、下咽及喉部等癌症,通常是鱗狀上皮癌。一般而言,頭頸癌的發生與抽菸、喝酒及嚼食檳榔有相當密切的關係。由於頭頸癌腫瘤生長的位置特殊,腫瘤本身及相關的治療,都會造成咽喉機能的影響。因此,頭頸癌治療的目標不但希望徹底清除腫瘤,同時又能保留咽喉重要的機能,以提升病患治療後的生活品質。


頭頸癌雖然生長位置接近,但腫瘤之特異性差距極大,鼻咽癌之腫瘤細胞對於放射治療相當敏感,故通常會優先考慮放射治療或合併化學治療,手術治療只用於腫瘤局部或頸部復發時的救援治療。口腔癌則對於放射治療較不敏感,所以通常會優先考慮手術治療,晚期的癌症則建議合併使用手術治療及術後放射治療或合併化學治療。喉癌、下咽癌及口咽癌的腫瘤特性介於鼻咽癌及口腔癌之間,早期可以施行手術治療或放射治療,兩者治療方式的治癒率都相當良好,且對咽喉機能的影響不大。晚期的癌症傳統是以廣泛的手術切除合併術後放射治療為主,雖然近半數左右的病患可達到腫瘤控制的情形,但手術切除往往會造成咽喉機能的喪失,大大的影響了病患的生活品質。因此,近年來頭頸癌的治療逐漸趨向合併放射及化學治療,以達到器官保存的目標,改善病患的生活品質。


談到器官保存的觀念,大多數人會認為就是以上述非手術的方式治療,然而近年來在頭頸外科手術方面也有長足的進步,同樣以外科的方法達到器官保存的目標。這些包括以下的方法:


一、 二氧化碳雷射顯微手術(transoral laser microsurgery)的再精進:在1970年代,這種手術方法就已經開始使用在早期喉癌的治療,由於手術是在顯微鏡下進行,手術時可以將腫瘤的範圍更清楚的描繪,同時配合病理科醫師檢視手術切除的邊緣是否徹底,如此可保留大部分的正常聲帶組織,使得病患術後的發聲機能維持正常或幾近正常。近年來,也將這種手術方法用於治療中、晚期的咽喉癌,改變了傳統腫瘤切除需要『整塊切除en-bloc resection』的觀念,而採用『transection of tumor』的方法,在手術中將腫瘤分成數塊切除,如此將有助於觀察腫瘤侵犯的深度及腫瘤切除邊緣是否足夠。從一些基礎及臨床的研究顯示,這種做法並不會增加腫瘤轉移的機率。整體而言,這種治療方式可精確的切除腫瘤,並保留正常的咽喉組織,對於咽喉機能的影響並不大;而且由於是內視鏡的手術,手術後的併發症也減少許多,恢復期也較短,更重要的是可以減少放射治療後長期的副作用。如果能夠謹慎選擇病患,將可達到與傳統治療方式同樣的效果。


二、 環狀軟骨上部分喉切除術(supracricoid laryngectomy)的使用:這種手術方式流行於歐洲,在1990年左右由法國的醫師所推廣,手術主要使用在不適合上述二氧化碳雷射顯微手術的早期喉癌病患,手術可清楚的看見腫瘤的範圍而做切除,術後的發聲機能雖然較上述的手術差,但病患仍能保持自然的發聲方式。這種手術方式除了對第一、二期咽喉癌有良好的治療效果之外,更難能可貴的是,對於部分的第三期咽喉癌過去必須以全喉切除治療者,仍可用此種方法保留喉部的機能。此外,對於一些放射治療後復發的病例,部分的病患也可採用此種手術方式,保留咽喉的機能。


三、 頸部淋巴廓清術(neck dissection)的改良:傳統上,對於頭頸癌頸部淋巴結的轉移,通常是以根除性頸部淋巴廓清術(radical neck dissection)來治療,這種手術發展至今正好一百年,雖然可以有效的清除頸部的病灶,但也造成肩膀運動上的限制及外觀上的改變,對於病患治療後的生活品質並不是很理想。在1960年左右,相繼發展出數種改良式頸部淋巴廓清術(modified radical neck dissection),同樣可以徹底的清除頸部淋巴結,但卻保留頸部重要的神經與血管,手術後肩膀運動的限制大大減少,也不致造成外觀上太大的改變。1990年左右,更發展出針對各種頭頸癌容易產生頸部淋巴結轉移的部位,進行各種選擇性頸部廓清術(selective neck dissection),大大的提升了治療的品質。近年來,頭頸癌也開始使用乳癌和黑色素瘤前哨淋巴結取樣(sentinel lymph node sampling)的觀念,以減少許多不必要的頸部淋巴清除手術。


四、 顯微自由皮瓣(microvascular free flap)的應用:頭頸癌手術後往往會造成口腔或咽喉較大的缺損,因此手術後的重建一直是相當困難也具有挑戰性的工作。過去常用的方法包括局部皮瓣(local flap)或是肌皮瓣(myocutaneous flap),由於這些重建方法受限於取用皮瓣的大小及位置,往往無法符合實際的需要。同時所取用皮瓣的品質好壞不一,手術後往往增加許多併發症,且外觀上並不是很理想。近十幾年來,由於顯微自由皮瓣的廣泛使用,使得頭頸癌在施行手術切除時,不必受限於重建方法的使用,而可做更廣泛的切除,相對的提高了腫瘤的控制率。切除手術後可依組織缺損的大小及性質,選擇適當的自由皮瓣,進行軟組織、下顎骨、或吞嚥道的重建,不但手術後的併發症減少,機能和外觀上的恢復也較以往改善。更重要的是,對於一些化放療後復發的救援手術,更提供了一個相當好的選擇。


總之,頭頸癌的治療不斷強調器官保存的觀念,頭頸外科醫師也同樣希望藉由手術方法的精進,達到器官保存的目標,讓病患有更好的生活品質。