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癌症骨骼轉移的診斷與治療

台北榮民總醫院 血液腫瘤科 趙大中醫師

骨骼是所有癌症發生轉移相當常見的部位之一,僅次於肺臟及肝臟而位居第三位,且病患數也有增加的趨勢。較常發生骨骼轉移的癌症包括乳癌、攝護腺癌及肺癌等,另外甲狀腺癌、膀胱癌、黑色素瘤等也會發生骨骼轉移,多發性骨髓瘤大部分的病患皆有骨骼及骨髓的病灶,因此雖不能說是「轉移」到骨骼,但骨骼病變也因此常發生在多發性骨髓瘤的病患身上。比較奇異的現象是如胃癌、大腸癌等癌症較少發生骨骼轉移的問題,原因目前並不清楚。癌症發生骨骼轉移一般即代表病患的癌症已無法治癒,同時病患也會因為骨骼轉移所造成的疼痛與併發症而嚴重影響生活品質。


癌症發生骨骼轉移最常出現的部位是人體位於中軸的骨骼,包括肋骨、脊椎、骨盆骨、以及股骨(大腿骨)、肱骨(上臂骨)等。病患最常出現的症狀是疼痛,也因此使醫師及病患注意到是否有骨骼轉移的可能性,而進一步對骨骼疼痛的部位做進一步的檢查。但也有不少病患雖然有骨骼轉移的問題,未感疼痛,抽血則常可發現病患有鹼性磷酸(ALK-P)上升的現象。癌症發生骨骼轉移除導致病患疼痛之外,也會進一步產生一些嚴重的併發症,包括病理性骨折(指因癌症轉移所造成的骨折,最常發生在大腿骨及脊椎)、脊柱壓迫導致癱瘓、高血鈣症等,病患也因此而必須接受手術或放射治療等,這些在醫學上稱之為癌症骨骼轉移所造成的「骨骼相關事件」,它會降低病患的自主行動能力與生活品質,同時也導致病患提早死亡。


在骨骼轉移的診斷上,除了抽血檢驗鹼性磷酸(ALK-P)外,主要以影像學及核子醫學掃描的檢查方式來判斷是否病患有骨骼轉移。一般先進行的是疑似轉移部位的X光檢查,它的敏感性雖然比較低,但可以看到骨骼的完整程度及判斷是否有病理性骨折的風險。另外常和X光檢查一併進行的是核子醫學全身骨骼掃描,它的好處是可同時檢查全身的骨骼,但缺點是特異性不高。因此目前的建議是骨骼掃描發現的可疑病灶必須以影像學檢查的方式再做確定,例如X光、電腦斷層或磁振造影等。除了骨骼X光檢查外,電腦斷層、磁振造影也都是診斷骨骼轉移很好的檢查方式,特別是磁振造影在脊椎轉移及疑似脊柱壓迫的診斷上最為重要。其次,正子造影對骨骼轉移的診斷也十分精確,例如在乳癌、肺癌、多發性骨髓癌的檢查,效果甚至優於骨骼掃描,缺點是花費太高,且對一些生長速度較慢的骨轉移病灶(如攝護腺癌及腎細胞癌)敏感性會下降。


對一個新發生骨骼轉移的癌症病患而言,即代表其疾病復發或是原本所接受的治療已經沒有效果。基本上,醫師必須改變治療的方式,依據病患本身的疾病(例如乳癌、攝護腺癌或肺癌等),調整化學治療或荷爾蒙治療的用藥,這不僅對癌症原發或復發部位有幫助,對骨骼轉移病灶也有治療的效果。另一方面,醫師會給予病患足夠的止痛藥物,以求減少病患的骨骼疼痛並提高病患的自主能力及生活品質。


在針對骨骼轉移的特別治療上,醫師可針對骨骼轉移的部位做放射治療,其時也可在病理性骨折部位手術固定後追加放射治療,以加強局部控制。另外,放射性同位素鍶89及釤153的注射,亦可減輕病患的疼痛,也是可以考慮的治療方式之一。病患若已發生病理性骨折或有脊柱壓迫將導致癱瘓時,手術常常是能夠迅速穩定或改善病患狀況的方式,但醫師會根據手術的風險、病患是否能在手術後快速康復,以及預後來作考量。


另一個骨骼轉移的治療方式是使用雙磷酸鹽類藥物(bisphosphonates)。癌細胞轉移到骨骼時,會和蝕骨細胞及造骨細胞產生相互作用,進而使骨骼產生程度不一的蝕骨性轉移病灶或造骨性轉移病灶或二者的混合,例如乳癌及肺癌比較容易產生蝕骨性病灶,而攝護腺癌則大多是造骨性病灶。但不論如何,蝕骨細胞所造成的蝕骨作用是造成骨骼破壞最主要的成因。雙磷酸鹽類的主要作用即是在抑制蝕骨細胞的活性,進而減少骨破壞,減輕病患疼痛,並可降低骨骼轉移病灶發生進一步併發症(即「骨骼相關事件」)的機率。目前在台灣常使用的包括clodronate、pamidronate、ibandronate及zoledronate等。在細胞及動物實驗上,雙磷酸鹽類藥物似乎也有抑制癌細胞生長及轉移的效果,因此在國際上陸續仍有大型的臨床實驗探討是否雙磷酸鹽類可降低病患發生骨轉移的機會。


總之,在現代醫學的長足進步下,癌症的骨骼轉移已有很多方式可以控制及穩定病患的病情、減輕病患的疼痛並改善生活品質。希望在不久的將來,除了更新、更有效藥物的發展外,我們能在預防癌症骨轉移上獲得更多的進展。