台北榮民總醫院大腸直腸外科 陳維熊醫師

所謂腹腔鏡手術,就是利用內視鏡將腹腔內的狀況顯現於監測螢幕，使外科醫師能不必打開腹腔,就可以對腹腔內的臟器施行必要的手術。近年來，由於光學內視鏡的改良及相關器械的不斷創新，使得內視鏡手術進展神速。在短短的十幾年間，內視鏡手術的旋風由歐洲吹至美洲、亞洲，以及世界各角落。自從1987年第一例以腹腔鏡完成膽囊切除術的報告以後，至今美加地區80%以上的膽囊切除手術都由腹腔鏡手術來完成；而許多腹部的其他手術，也皆可藉由腹腔鏡手術來完成。其中,大腸直腸相關的手術,也是腹腔鏡手術外科醫師相當積極發展的領域。

以腹腔鏡進行大腸切除的報告,首例於1991年被提出。隨著手術技術的進步及經驗的累積,腹腔鏡手術適用於大腸直腸外科的範圍也越來越廣泛了。以往較為大家普遍接受的適應症包括:大腸憩室炎、大腸扭結或直腸脫出等良性疾病。而近年來，由於手術方法的突破以及器械的發展，部分的大腸直腸惡性腫瘤經由腹腔鏡手術進行腸道切除及淋巴結摘除，也漸漸的被大多數外科醫師所接受。其手術結果，不論在腫瘤切除範圍、淋巴結廓清程度以及存活率方面，也可以達到與傳統剖腹手術相類似的結果。

台灣地區自從1993年第一例腹腔鏡大腸手術的完成後，已經過十年的發展，目前也有越來越多適合的大腸直腸癌者以這種方式來完成手術治療。雖然，已有許多的臨床報告，強調以腹腔鏡施行大腸直腸癌手術，不論在淋巴結廓清率或日後復發的機率，都與傳統剖腹手術差不多。但是這些臨床報告有些是回溯性的分析整理，有些雖然是前瞻性的隨機分組實驗，但其實驗設計的嚴謹度及病人追蹤的時間都有些不足。因此，雖然越來越多的醫師對於以腹腔鏡為大腸直腸癌病患施行手術的可行性都已有共識，但對於此類手術病患選擇的適應性(indication)卻仍然沒有一個明確的共識。

以我們自己從1993年開始至今十多年的經驗分析，在所有近三百例腹腔鏡大腸手術中，癌症患者佔了177例，而其中絕大多數是初期的癌病患者stage Ⅰ(80；45.2%)，其他包括stage Ⅱ(40；22.6%)，stage Ⅲ(44；24.86%)及stage Ⅳ(13；7.34%)。在平均52個月的追蹤期間中，共有11個病人日後有腫瘤復發的情況。所有初期癌症的病人，沒有一個人在日後的追蹤中發生腫瘤復發；在11例腫瘤復發患者中，有2例是stage Ⅱ，有9例是stage Ⅲ的大腸直腸癌患者，其在追蹤期間有局部病灶外(5/11)或遠方肝臟外(1/11)的癌症復發。而其中二位stage Ⅱ而日後有腹腔內腫瘤復發的病患，均是在手術前腫瘤就已侵犯出腸壁(T4)的病患。

雖然我們經由監測病人在手術前、手術中及手術後週邊循環血液中潛在游離的癌細胞數目，發現腹腔鏡手術本身對於全身血液循環中潛在游離的大腸癌細胞數目並不會有太大的影響。但是動物實驗的結果卻發現在施行腹腔鏡手術時，腹腔充氣的過程會促使若原本在腹腔中有游離性癌細胞存在的老鼠，於術後發生腹腔內癌病的復發(carcinomatosis)。所以依照我們的臨床經驗以及實驗結果的分析，我們仍建議大腸直腸癌病患若要以腹腔鏡施行手術，仍以病灶尚未吃穿腸壁以及沒有惡性腹水者較為適合。

其他的適應性尚須考慮病人的年齡、身體的其他狀況、以前腹部是否曾經接受其他外科手術以及腫瘤生長的部位等等。若是心肺機能不良的病患以及合併有嚴重腹膜炎者，或過度肥胖者、孕婦、以及凝血機能不全者，都比較不適合做腹腔鏡大腸手術(如表一)。因為右側大腸腫瘤的症狀通常均比較不明顯，所以病人大多是在腫瘤長到相當大時才被診斷出來，而且右側大腸血管的個人分歧性較左側複雜，所以在實施腹腔鏡大腸手術時，以左側大腸，尤其以腫瘤長在乙狀結腸及中上段直腸者最為適宜。

表一 不適合作大腸腹腔鏡手術的情況
懷孕者(pregnancy)
凝血機能不良(coagulopathy)
門脈高壓(portal hypertension)過度肥胖者(obesity)
巨大腹壁疝氣(large abdominal wall hernia)
腹內嚴重粘黏(intra-abdominal adhesion)
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease)

目前台灣對於大腸直腸癌利用腹腔鏡切除手術所需要面對的問題，除了要制定更明確及嚴謹的病人適應症選擇規範外，也應由相關醫學會定期舉辦各種不同層級的訓練課程，提供年輕醫師們有更適當的訓練機會，以減短醫師對此項新手術學習的適應期。總而言之，現今腹腔鏡手術的確能為部分大腸直腸患者提供一個侵犯性較小、手術後恢復較快、術後傷口較美觀的另一種選擇。但是，唯有嚴格的外科訓練、謹慎的術前評估及病患選擇，此項新手術才能使病人得到真正的益處。