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談癌症病患的惡性肋膜積水

國家衛生研究院 癌症研究組 陳志丞醫師

大約有40﹪的肋膜積水是由惡性腫瘤所引起的,這種由惡性腫瘤轉移至肋膜所引起的肋膜積水稱為惡性肋膜積水(malignant pleural effusion)。惡性腫瘤合併肋膜積水通常意味著疾病已惡化或無法治癒,即使如此,透過適當的治療,許多惡性肋膜積水依然可以得到有效的控制。 正常的肋膜腔內約含有10至40㏄肋膜液,它的生理作用是作為分隔肺及胸壁的緩衝地帶。

正常的肋膜液是由肋膜的壁層微血管所產生,而由壁層淋巴管回收,一般肋膜液回收的容量約可達產生的28倍。所以於正常情況下不太可能會有肋膜腔積水的現象。

惡性腫瘤如果轉移至肋膜時,有時會改變肋膜的通透度,有時會阻礙了淋巴管的回收,此時只要肋膜液產生的速度大於回收的速度,就會形成所謂的惡性肋膜積水。有時即使惡性腫瘤並沒有轉移至肋膜,而是轉移至肺或縱膈腔,導致淋巴回收受阻,也可能形成肋膜積水。

惡性肋膜積水的診斷主要是靠肋膜液的細胞學檢查或是肋膜穿刺切片檢查而得知。

1、 肋膜液細胞學檢查 肋膜液細胞學檢查對診斷惡性肋膜積水的敏感性約只有70﹪。有許多因素會導致細胞學檢查的判讀為陰性:

(1)肋膜積水的原因本來就不是惡性腫瘤所引起,而是支氣管阻塞或淋巴管阻塞所造成。
(2)肋膜積水是因為其它非惡性腫瘤之原因所造成,如鬱血性心衰竭,肺栓塞,肺炎,肝硬化及低蛋白血症等。
(3)送檢的檢體數量不足,影響醫師判讀。檢體數量愈多,陽性率愈高。

2、 肋膜穿刺切片檢查 一般認為,肋膜液細胞學檢查應該較肋膜穿刺切片檢查敏感性要高,但在某些病例,雖然肋膜液無法得到正確的診斷,仍可藉由肋膜穿刺切片檢查來補其不足。所以如果懷疑有惡性肋膜積水的病人,即使其肋膜液細胞學檢查呈陰性,應考慮進行肋膜穿刺切片檢查。

3、 特殊抗原檢查 一般而言,單靠細胞學檢查來區分轉移性腺癌或原發性肋膜間皮細胞癌是非常困難的事,此時必須藉助特殊抗原的檢查。通常肺腺癌會表現LeuM1,Bt23,及BerEP4,而間皮細胞瘤則呈陰性反應。 惡性肋膜積水是常見的惡性腫瘤臨床表現之一,大約有一半的病人最初表現惡性肋膜積水時並未有惡性腫瘤的病史。呼吸困難是惡性肋膜積水最常見的症狀,咳嗽相當常見。胸痛的程度由完全不痛至急劇呼吸疼痛都有可能。理學檢查的發現包含聽診時呼吸音強度下降,胸部敲診時呈鈍音(dullness)以及觸診時出現震顫(fremitus)。嚴重時會有氣管偏移的現象。

治療惡性肋膜積水的病人,首先必須確認其原發腫瘤的類型。有一些腫瘤因為對化學治療反應良好,可以考慮使用化學治療,例如淋巴瘤,而乳癌、生殖細胞癌和小細胞癌的病人也應先嘗試使用化學治療,但是其反應率就不及淋巴癌好。

如果惡性肋膜積水的病人尚未確認原發腫瘤的類型,其搜尋原則依照原發位不明癌的原則,男性腺癌應安排腹部電腦斷層檢查及血清PSA檢查;女性腺癌應安排腹部電腦斷層檢查,乳癌攝影,血清CA15-3及CA125檢查。如果仍無法找出原發腫瘤的位置,因為其生存時間有限,可以直接考慮其它緩和治療的方式。

生命有限的病人可以考慮只使用肋膜引流,因為一般而言九成以上的病人會在引流後30天內再度產生肋膜積水。如果預期病人存活期在一個月以上,應考慮其它治療方式。當然,如果對化學治療反應良好的病人也可以只針對肋膜積水使用肋膜引流症狀治療。

做完肋膜液引流術之後,應每日記錄引流出來的肋膜液量。對於反覆發生肋膜積水的人,若其症狀在引流後緩解,但積水會在短時間內再度迅速累積者,肋膜沾黏術為一有效的治療方法。其施行時機為當每天引流的肋膜液量小於100西西,且無其他禁忌症時。做肋膜沾黏術之前,應先評估縱膈腔移位的情形。如果縱膈腔移向肋膜積水的同側,表示同側肺部已經無法正常膨脹,臟層與壁層,肋膜之間無法接觸,故不宜做肋膜沾黏術。另外下列數種情況也不適合進行肋膜沾黏術,包括:1.預估病人存活期較短時。 2.氣胸。 3.因腫瘤阻塞呼吸道引起肺葉坍陷。 4.肺浸潤顯著。 肋膜沾黏術乃使用藥物注入肋膜腔,引起發炎反應,造成兩層肋膜融合相粘,使肋膜腔不再積水。所以作肋膜沾黏術前應先安置引流管引流,排空肋膜積水後,再注射藥劑後使肋膜相互沾黏。

目前可注射肋膜腔內的藥品,包括: 1. Minocycline/Doxycycline。 2. Mitomycin C。 3. Picibanil(OK-432)。 4. Bleomycin。 5. Talc

當打入藥物後須夾住引流管,讓病人每30分鐘改變姿勢,前(俯臥)、後(仰臥)、左、右、上(坐)、下(頭低腳高之臥姿),以使藥水覆蓋整個肋膜表面,3小時後再打開引流管,繼續引流48小時以上,若每天流量小於150毫升時即可拔除。

臨床及動物實驗顯示四環黴素(Tetracycline)是最有效的肋膜沾黏藥劑,可惜多數醫院並無此藥品,必須以minocycline替代。肋膜腔注入滑石粉可引起嚴重肺炎,抗癌藥物如Mitomycin-C或Bleomycin會引起全身性胸痛、發熱,且療效不佳。Picibanil(OK-432)療效不錯,但是只有單次注入肋膜腔往往療效不佳,常常需要多次注入肋膜腔治療。其他肋膜沾黏藥劑注入肋膜腔?常見的副作用包括胸痛,發燒,偶爾低血壓,通常都不嚴重,而且可以用藥物控制。