〝我是否需要口服女性賀爾蒙拮抗劑來預防乳癌〞

台大醫院腫瘤醫學部 主治醫師 楊志新

　　如果能打一支預防針，一輩子都不會罹患癌症，那該有多好！這種科學神話，也許幾年後就可逐漸實現。但在今日，若能天天吃一顆藥，就不會得到乳癌，那也不錯吧！
以往對於癌症防治多著重在「早期發現，早期治療」。例如使用乳房攝影來發現早期乳癌，使用超音波來發現早期肝癌等。但要達到臨床上可偵測的大小，已不能算是早期的癌症，而且再小的腫瘤也有轉移的能力。因此如果有方法，能預防癌症生成或生長，其價值應該凌駕於只是「早期發現」。

近年來，使用化學藥物來預防癌症的觀念，已逐漸為醫學界所接受。所謂化學預防是使用副作用很小的藥物，讓高危險群的人長期服用，來預防癌症之生成。臨床試驗發現，使用維生素甲酸可以預防頭頸癌的發生，使用阿斯匹靈類的藥，可以減少大腸癌的發生率。另外最讓婦女同胞關心的是，使用女性荷爾蒙拮抗劑tamoxifen，可以使高危險群婦女發生乳癌之機會下降。乳癌的發生和女性荷爾蒙的長期暴露有相當大的關聯性。初經年齡較早，懷孕的時間較晚或不孕等狀況，可能因長期暴露在高量的女性荷爾蒙，而會增加乳癌發生的機會。

乳癌的成長也和女性荷爾蒙很有關係。很早以前醫師就已知道，有些乳癌的病人若把卵巢切除，腫瘤會縮小，甚至完全消滅。因此可知，有些乳癌細胞，是需要靠女性荷爾蒙才能生存及成長的。只要將女性荷爾蒙去除，乳癌細胞自然無法生存而消滅。Tamoxifen是第一個針對阻斷女性荷爾蒙的作用發展出的藥物。在臨床使用上，使用tamoxifen能使帶有荷爾蒙接受體的乳癌細胞得不到荷爾蒙的滋潤而死亡。因此目前tamoxifen廣泛被使用在荷爾蒙接受體陽性的轉移性乳癌病人。其效果也不負期望，能使百分之20~30之病人得到緩解；更多比例的病人其症狀得以減輕。由於其效果並不比化學治療差很多，副作用也極少，因此廣受醫師及病人之歡迎。

由於Tamoxifen之效果良好，副作用少，因此目前也廣泛的使用在乳癌手術之後的輔助性治療。所謂輔助性荷爾蒙治療是指手術已完全切除乳癌後，使用荷爾蒙抑制劑來防止乳癌之復發。在這種情況下，使用tamoxifen是否有效比較難評估，一般而言，需要許多病人加入大規模的臨床試驗，並和安慰劑比較，追蹤數年，才能了解tamoxifen是否真的可以有效的預防乳癌復發。很幸運的，近二、三十年來，有許多婦女參加了臨床試驗，提供我們後代醫師及病人許多寶貴的用藥參考。這些數以萬計的乳癌婦女參加的臨床試驗告訴我們，已完成手術切除之乳癌患者，若癌細胞檢驗結果帶有女性荷爾蒙接受體或黃體激素接受體，則使用女性荷爾蒙拮抗藥物tamoxifen二至五年，能使復發的機會有效的降低。(目前初步的試驗結果顯示並不需要使用超過五年。)
有學者發現，使用tamoxifen作乳癌切除的輔助性治療時，不只乳癌原發部位復發的機率下降，連另一側乳房發生乳癌的機會也會降低47%。Tamoxifen在治療轉移性乳癌及預防乳癌的復發上相當有效，因此利用tamoxifen來預防乳癌之發生應相當合理。在數年前，北美洲乳癌腸癌輔助治療研究組織，曾進行一項大型研究，將容易得到乳癌高危險群的13388位婦女分成兩組，一組口服tamoxifen治療五年，一組口服安慰劑五年。經過平均約四年半的追蹤發現，婦女若使用tamoxifen，可使得到乳癌的機會降低49%。在這些病人中，有服用tamoxifen這一組，每一千人每年有3.4人發生乳癌，而安慰劑組，每年有6.8人發生乳癌。由此得知，對於高危險群的婦女，可以使用tamoxifen來預防乳癌的發生。

然而那些婦女是屬於容易罹患乳癌的高危險群呢？一般而言，初經越早、第一胎越晚、做過多次乳房腫瘤切片、切片有非典型之增生、一等親有得到乳癌的病史等都較易得到乳癌。有許多量表用來評估得到乳癌的危險性，其中最常用的是Gail量表。在上述研究中，所謂高危險群是指在Gail量表中，預測五年內得到乳癌之機會大於1.66%以上者。但是使用量表來推測日後得到乳癌的機率，事實上存在許多盲點。第一個盲點是，若婦女有特殊致癌基因，量表往往會低估乳癌發生的機會。例如最近發現的BRCA-1、BRCA-2基因，若婦女有這類基因的缺陷，則將來得到乳癌的機率是非常高的。因此，若家族中，有不少血親有得到乳癌或其他癌症，使用量表可能不正確。第二個盲點是，此量表係針對歐美的女性得到乳癌之機率而計算出來的，台灣的婦女，尤其是目前50歲以上的婦女，得到乳癌的機會比歐美國家要小得多，使用Gail量表算出來的機率顯然很不準確。因此，期待國內專家學者將來能發展出類似的量表供國內婦女同胞參考。

正如所有的藥物一樣，有療效者也一定有其副作用。Tamoxifen除了臉部潮紅等輕微的副作用外，最令人擔心的副作用為血栓症及子宮內膜癌。在上述的研究中，使用tamoxifen這組的婦女得到中風、肺栓塞或深部靜脈栓塞的機會為安慰劑組的1.6倍、3倍及1.6倍，但其發生機率卻只有約每年每千人發生一次。若年齡大於50歲，使用tamoxifen這組婦女每年每千人有3位會得到子宮內膜癌，而使用安慰劑的只有0.8位。因此使用tamoxifen之前必須仔細評估自己得到乳癌的機會是否真的很高，否則預防了乳癌但是得到子宮內膜癌則得不償失。如果身體帶有致癌基因，家族也有許多人罹患乳癌，則應和醫師商討是否需要把乳房切除。因為使用tamoxifen也無法完全預防乳癌的發生。

由於tamoxifen容易引發子宮內膜癌，因此有些新的藥物已開發出來，可以有效的抑制女性荷爾蒙接受體，又不會刺激子宮內膜細胞增生。這類藥物通稱為選擇性女性荷爾蒙拮抗劑。其中有一個已經上市的藥raloxifene，用來預防女性的骨質疏鬆症。tamoxifen之類的藥物，一向被認為對骨質疏鬆症及心血管疾病也有預防的效果，在前述的大型研究中也看到了，使用tamoxifen或是raloxifene的病人其骨折的機會的確會降低。在raloxifene的大型研究中發現，使用raloxifene的婦女得到乳癌的機會只有安慰劑組的24%，而子宮內膜癌的機率並沒有增加。目前正有一個大型的研究，比較tamoxifen和raloxifene何者在高危險群之婦女中更能有效的預防乳癌，並減少副作用。
總而言之，如果您自己覺得是容易罹患乳癌高危險群的病人，不妨找一位腫瘤專科醫師討論，是否需要使用tamoxifen來預防乳癌。　　　

登錄日期：96年4月20日