|
談神經系統的腫瘤急症
中山醫學院附設醫院 安寧病房 周希諴主任
在癌症患者身上發生各種神經科急症，是一件很常見的事情。根據美國的一項研究顯示；神經科的症狀佔了腫瘤科急症的百分之三十八，由此可見其重要性。而神經科的急症，因為受傷害的大多是神經細胞，所以往往具有不可逆的特質。因此必須能夠在神經病變發生時，早期發現並適時的在所謂的「黃金時間」內，給予必要的醫療處置，才能夠減緩對於神經系統的傷害。所以如何熟悉癌症病患的神經科急症，以及熟悉針對神經急症的各種處理方法，的確是一件刻不容緩的事情。
與腫瘤患者有關的各種神經科急症當中，最常見者首推腫瘤細胞的腦部轉移，大約佔了腫瘤患者找神經科會診的16
%。而代謝性腦病變與疼痛性骨轉移也各佔了約10 %。另外還有硬膜上腫瘤也佔了約 8 %的神經科會診。本文將其中兩種具代表性的腫瘤神經急症，針對其發生原因，以及其神經學症狀，處理方法作一整理報告。
（一）腦瘤
腦瘤可分為原發性與轉移性兩種，其中原發性腦瘤的發生率約為轉移性腦瘤的四分之一弱。而轉移性腦瘤又以從肺癌、乳癌、皮膚癌、生殖道以及消化道癌所轉移來的為多。
腦瘤可以藉著下列四種方式來引起症狀。第一是腦瘤直接破壞或取代了腦組織，第二是因為腦瘤所引起的腦水腫，第三是由於腦瘤壓迫到血管或是壓迫腦脊髓液的出路，第四個原因是腦瘤細胞的不正常放電所引起的癲癇。
腦瘤所造成的常見症狀為頭痛，一般是以「鈍痛」而非「抽痛」來表現，頭痛是慢慢的進展，也比較容易發生在早上睡醒時，然後在起床以後漸漸的改善。而且腫瘤性的頭痛，會日復一日的漸漸增加它的強度與發作時間。這可能是與腦壓的增加有關；而腦壓增加後的臨床症狀又常常包括了意識障礙、噁心與嘔吐。若是因為腦瘤所造成的水腦，顱內出血或是癲癇的話，則會突然發生嚴重的神經學異常徵候。此外，部份病人會出現認知的改變，包括了人格改變、記憶減弱或喪失、嗜睡以及無表情與反應。或癲癇發作以及癲癇後局部麻痺等神經異常症狀。部份病人會出現局部無力、偏癱或是四肢全癱。
另外關於因為顱內壓升高而造成的眼底視神經乳凸水腫，經過最近的研究顯示，只有8％的病患可見到視神經乳凸水腫，所以沒看到視神經乳凸水腫，並不一定代表沒有顱內壓上升的跡象。
對於腦瘤所造成的神經急症，需及時發現並處理者，至少包括了腦水腫，癲癇與靜脈
血栓栓塞。
1.腦水腫可用以下的四種方法緊急處理。第一是強制性過度呼吸─也就是使用氣管內插管再加上呼吸器呼吸。這種方法可以使腦壓在30秒內就達到迅速下降的目的，但是只大約可以維持15-20分鐘的效果。並且會在一小時內就回復原狀。第二個方法是給予高滲透壓藥物，此法可使腦壓在數分鐘之內下降並可維持約數小時左右。但如果重複使用mannitol
太頻繁，則有可能會造成腦壓的反彈性升高。 另有一說是給予高滲透壓藥物之外再加上利尿劑的話，可有效又持久的降低顱內壓。第三個方法是給予類固醇。如果再加利尿劑可能比單獨用類固醇的效果還要更好。第四個可考慮使用的方法是用巴比妥酸鹽麻醉並降低體溫。
2.癲癇的緊急處理方式如下。第一、如果是確定有腦瘤並有癲癇發作者，可給予標準的抗癲癇藥物。如果有癲癇重積等緊急情況則給與靜脈注射Valium
，並給予靜脈注射 phenytoin IV loading,必要時並可考慮全身麻醉。第二、抗癲癇藥物的血液濃度需仔細監控。第三、類固醇會使抗癲癇藥物的血中濃度不穩，也需隨時謹記在心。至於腦瘤的患者需不需要給予預防性的抗癲癇藥物目前仍無定論。
3.靜脈血栓栓塞：雖然並非為神經系統的併發症，但因常見於腦瘤病患，且為病患被送至急診室之重要原因之一，故有必要知道。據統計大約有19-37%之腦瘤病患，曾有過一次靜脈血栓栓塞之經驗。因此如果有下肢痛、腫或是呼吸困難者皆需考慮。目前對於VTD雖然仍無定論的治療方式，但抗凝血劑仍被廣泛接受。
（二）硬膜上脊髓壓迫
這種併發症，約佔了所有腫瘤病患的百分之五左右，所以並不算少見。由於早期發現硬膜上脊髓壓迫的話，才會得到較好的治療效果，如果等到神經功能都已經受損惡化了才發現了硬膜上脊髓壓迫，才開始治療的話，其效果往往是非常的差。由此可見早期發現並治療硬膜上脊髓壓迫時的重要性。大多數的硬膜上脊髓壓迫是癌細胞經由血行傳播，跑到脊椎體的骨髓處，之後再造成了脊椎的崩塌，最後終於造成了脊髓壓迫。但是也有大約15-20
% 的脊髓壓迫是由脊椎旁腫瘤例如: 淋巴瘤，腎臟癌、肺癌等等，經由神經孔來壓迫。另外硬膜上的腫瘤也可以因為體積擴大後將硬膜靜脈叢阻塞，因而造成了血管性病變，例如脊髓梗塞。臨床經驗上告訴我們，越是漸漸發生症狀的硬膜上脊髓壓迫就越有回復的可能；相反的越是突然發生的硬膜上脊髓壓迫則越沒有復原的機會。
至於最常造成硬膜上脊髓壓迫的腫瘤分別為前列腺癌、肺癌以及乳癌，約各佔了15-20 ％左右。至於淋巴瘤、多發性骨髓瘤以及腎臟癌則約各佔了5-10％左右。另外大約有60%
的硬膜上脊髓壓迫發生於胸椎，約30％的硬膜上脊髓壓迫發生於腰椎，而約10%的硬膜上脊髓壓迫發生於頸椎。
95％ 硬膜上脊髓壓迫疼痛發生為最早發生的症狀，並較其他的症狀早出現大約1-2個月。疼痛會因為臥躺的姿勢而加重(正好和HIVD或是退化性關節病變相反。)，而且有定點痛和敲痛等現象。
如果在骨轉移的部位發生了壓迫性骨折，會造成了疼痛的急性惡化。而如果硬膜上病變向兩側擴張的話，就會造成神經根疼痛症狀。
肌肉無力約在75%的硬膜上脊髓壓迫病人身上發生，而感覺異常也並不少見。一般是由下而上的上行性麻痺和無力。至於自主神經症狀特別是尿失禁也頗為常見。
硬膜上脊髓壓迫的處理原則如下：
1.給予皮質類固醇
2.放射線療法: 對大多數的病患來說，放射線療法可能是最好的。而且對於放射線敏感的腫瘤更是最好的治療選擇。
3.脊椎板切開術: 減壓性脊椎板切開術為多年傳統療法， 但最近被認為不如放射線療法來得有效果。
4.脊椎切開術：用於不穩定脊椎之患者或是對於放射線治療效果不好的病患。
5.化學治療：針對那些對於化學藥物治療有效的腫瘤例如；淋巴瘤、神經胚細胞瘤、生殖細胞腫瘤以及乳癌。
6.雙磷酸類藥物（Bisphosphonates）可以降低病理性骨折以及減少癌性骨痛。
總之，在癌症病患身上出現神經科的急症是一件很常見的事情，病患及家屬都應該對它有所認知，發現症狀立即送醫，以免延誤治療的「黃金時間」。
|
