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胃癌治療的進展--術前化學及放射治療的省思
台北榮民總醫院腫瘤科 邱宗傑醫師
胃癌對國人而言是一常見的惡性腫瘤，歷年來其的死亡率一直高居不下，近年來雖然的發生率及死亡率已有下滑的趨勢，但以民國八十六年及八十七年而言胃癌仍居癌症死因的第四位，死亡百分率分別居所有癌症病人死亡原因的8.09﹪和8.35﹪。對於胃癌的治療雖然近年來在早期發現和手術切除的療效方面有相當大的進展，但一些較晚期胃癌病人的治療成效仍然有限，以T2以上胃癌病人而言即使接受治癒性切除手術的治療，其5年的生存率仍然小於50﹪。而一些已有淋巴結轉移的病人，即使手術切除後其生存率還更低，因此如何突破此種治療上的瓶頸仍然是臨床工作者的一大挑戰！
一. 胃癌病人治癒的基本原則
胃癌治療的基本原則在期望能完全以外科手術切除腫瘤以及淋巴引流系統。過去40年即使對於而言，研究報告指出一些胃賁門部位的胃癌病人若能接受廣泛的全胃切除手術應可達到不錯的預後，而且雖然一般人相信術後的輔助性治療如化學治療可能對一些瀰漫期胃癌病人有所助益，但事實上經過近二十年來臨床試驗的努力，目前全世界大多數的研究報告均指出術後的輔助性化學治療並無法對這類病人的預後提供真正的效益。因此一旦病人無法以手術完全切除或者是病人的腫瘤過大時，要如何才能達到好的治療效果是許多腫瘤研究學者想要突破的重點！
二. 胃癌病人術前治療的理論根據
由於胃癌病人術後的輔助性化學治療對病人的效益並未得到大多數腫瘤治療者的認同，因此對於一些局部晚期病人術前的治療就格外地引人注目。術前治療的目的不外是希望能達到降低和減少腫瘤的大小而增加胃癌完全切除和治癒的機率。但如何界定術前治療的方式以及找到理想的合於術前治療的對象？無疑的唯有透過前瞻性隨機分配的臨床試驗研究方能解答胃癌術前治療療效的疑問！
三. 適合作術前治療的胃癌病人
晚期胃癌病人的預後不佳，平均生存期大約只有6-9個月，雖然一些小型的臨床試驗指出全身性的化學治療可以改善病人的生存期以及生活品質，但仍侷限於一些身體狀況較佳、腫瘤較小和保有良好的器官功能之病患，方可能從化學治療或其他合併治療得到效益。目前對這類病人仍沒有一致的標準治療方法，雖然5FU或合併鉑類化學藥物治療以及最近問世的一些藥物如紫杉醇類、喜樹鹼以及5FU的衍生藥對這類病人的治療有些效果，但仍有待進一步臨床試驗來加以確認。
有效的術前化學治療的目的乃在減少腫塊大小和侵犯程度以及去除遠處顯微轉移的發生，進而達到增加腫瘤的切除率而改善和延長病人的生命。
四. 目前胃癌病人接受術前化學治療的療效
1. 早期胃癌的術前化學治療
日本東京Showa大學曾報告以口服5FU或5-DFUR作術前化學治療，24例病人當中有19例在手術切除後於原癌瘤區域找不到癌細胞，不接受術前化學治療病人在手術時發生多發性早期胃癌的機率為11.6﹪，而接受化學治療的病人在手術後發生多發性胃癌的機率為3.8﹪，另外病人在接受術前化療後的整體5年存活率在第IB及II
期病人為79﹪，若比較病人在化學治療後有反應的病人其5年生存率為74﹪，但無反應病例者為45﹪，可見早期胃癌病人若能接受術前化學治療其預後和手術可切除率都較傳統的治療方式為佳！
2. 晚期胃癌病人接受術前化學治療
德國慕尼黑大學Fink等曾報告第三期及第四期胃癌病人以etoposide、doxorubicin及cisplatin合併作為術前化學治療的結果發現臨床完全緩解病人在手術中有8例，在27例中能完全手術切除的病例有24例，以多變項分析的統計中，發現是否屬完全臨床反應，能否完全將腫塊切除是關係此類病人接受術前化學治療後能否長期存活的主要因素，病人在完全手術切除後的實際存活率遠比未接受術前化學治療病人為高。至於術前放射治療或局部高溫治療對胃癌病人的療效如何？美國喬治城大學Shchepotin等曾比較胃癌病人接受術前以2000
cGy分四次照射的放射線及高溫治療以及不接受術前治療胃癌病人的預後，發現病人接受術前放射照射治療並無法改善其3或5年的生存率，而若術前放射治療再合併局部高溫治療則可以將病人的3年生存率從35.5﹪增加到57.6﹪，5年生存率則由30.1﹪增至51.4﹪，但若病人的胃癌屬於無法手術切除狀態時，放射治療及放射治療合併高溫治療兩者皆可以增加病人的平均生存率；美國德州安德森癌病中心的Ajani也曾提及胃癌病人若可以接受治癒性切除手術時，其平均生存期為24個月，而5年的生存率為20﹪。該中心也報告了48例病人屬於無法手術切除的病患接受以EAP
治療3療程後發現有12﹪的病人可以達到臨床的完全反應，19﹪達到部份緩解，其中有41例（85﹪）病人接受外科手術切除，有37例（90﹪）病人可以得到治癒性手術切除，但手術切除後並沒有病理的完全反應發生。全部病人的平均生存期為15.5月，但是病人在享受此種治療所帶來的效益時，也同時承受了很多的副作用，如Ajani等的報告指出40﹪病人須要因毒性副作用住院，有15例病人發生第三或第四級的噁心嘔吐，7例病人發生第三或第四級的腹瀉，也有病人因接受此種治療甚至導致死亡等，因此在對可以手術切除性胃癌病人的治療時，是否要做術前化療，仍須作多方面的考量。
五. 結語
胃癌病人術前化學治療合併或不合併術後的腹膜腔內的治療，目前在歐美地區正如火如荼地展開，截至目前為止，一些已發表的研究報告指出：病人接受此種術前化學治療，是否對病人的疾病控制及預後有所助益，則仍待進一步的前瞻性隨機分配臨床試驗結果方能認定其臨床價值！
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