胃癌手術新境界

台中榮民總醫院一般外科 葉大成醫師

世界上胃癌發生率高的地區包括日本、智利、冰島及芬蘭，中國人亦是胃癌罹患率高的民族。自1979年台灣有了全國性的癌症登記以來，胃癌一直為國人之十大癌症死因之一。因此胃癌之治療對國人來說，非常重要。傳統胃癌之治療以手術為主，近年來胃癌治療的進展主要在兩方面，針對晚期癌症的多重治療，以及早期癌症的功能保存性治療。

早期胃癌的定義指的是那些只侵犯黏膜層或黏膜下層之腺癌，而不管它是否有淋巴腺轉移。不論在西方或是日本，早期胃癌的五年存活率均超過90%。依據日本內視鏡協會之分期準則，早期胃癌依其形態學可分成如下幾類：第一型為瘜肉狀；第二型為扁平之病灶；第三型為潰瘍狀病灶。早期胃癌之診斷，一般是靠內視鏡檢查。不過臨床上，對早期胃癌侵犯深度之判斷與內視鏡醫師之經驗有關。如何判別黏膜層及黏膜下層早期胃癌是臨床上的一大挑戰。近年來，由於科技進步，高解析度之內視鏡超音波探頭之引進，使黏膜層或黏膜下層早期胃癌之辨別有了長遠之進步。日本學者發現內視鏡超音波在早期胃癌侵犯深度之診斷準確度只有64.8%，與內視鏡之準確度相當。不過，內視鏡超音波發生過度分期之機率為24.1%， 而內視鏡發生不足分期之機率為16.7%，因此，內視鏡超音波與內視鏡的合併使用，對黏膜層或黏膜下層早期胃癌之辨別有其價值。

目前國際上已有早期胃癌之觀念，這些患者其淋巴腺轉移的情形相當少見， 特別是只侵犯黏膜層之胃腫瘤，目前發現極少有淋巴腺轉移，因此可利用胃黏膜切除術來取代傳統之外科胃切除術，為病患提供一個不必開刀而能切除腫瘤並保留胃部的選擇。然而，並非所有之早期胃癌均可以內視鏡黏膜切除術治療，必須是只侵犯黏膜層之早期胃癌，才能接受此種手術。

具有較少侵犯性的腹腔鏡手術已逐漸應用於早期胃癌的治療上。目前腹腔鏡手術無法完全達到胃癌淋巴結廓清的要求，因此不適合已侵犯至肌肉層以外的進行性胃癌。早期胃癌中如果僅侵犯至黏膜表層，且組織學上分化良好，腫瘤小於兩公分，因為幾乎不會有周圍淋巴腺的轉移，因此目前可考慮使用內視鏡黏膜切除術治療。對已侵犯至黏膜下層的早期胃癌，由於有高達百分之二十左右的周圍淋巴結轉移，因此以腹腔鏡執行胃亞全切除術是最佳的選擇。不過位於胃上部的早期胃癌，則目前尚不適合腹腔鏡手術。某些胃中部，位於較前方的小型早期胃癌，也可使用胃部份切除及周圍淋巴腺切除。由於腹腔鏡手術耗時較久，因此不適合年齡太大合併有心肺機能障礙或是生命徵象不穩定的患者實施。

除了胃鏡切片檢查是絕對必要外，上消化道攝影及電腦斷層檢查對評估病灶確實的位置及胃周病變也有重要的參考價值。內視鏡超音波檢查是最重要的特殊檢查，因為這是目前術前評估侵犯深度較為準確的檢查，所以是執行早期胃癌腹腔鏡手術切除前必要的檢查項目。唯有正確嚴謹的檢查及準備，才能正確達到腫瘤外科要求的癌症根治手術以保障病人的權利。由於早期胃癌不易在手術中由腹腔鏡辨認，因此病灶的確認很重要。可以在術前先以內視鏡向病灶內注射活性碳以為辨認，也可在術中以內視鏡直視下引導辨認，並加以標記。

至目前為止，文獻上報告以腹腔鏡進行早期胃癌切除的病例，手術時間平均約230-250分鐘，較傳統手術的220分鐘略長，手術後的病理分析並無差異。但是可明顯減少病人的術後併發症及加快病人的復原。研究報告也顯示腹腔鏡胃切除手術，在半年後仍較傳統開腹手術有較好的生活品質。

隨著胃癌手術的進步，早期胃癌已可經由內視鏡或腹腔鏡手術加以治療，但是必須有嚴謹的術前檢查，以及純熟的手術技巧，才能減少病人手術後的疼痛，加速復原的期間，並獲得較好的生活品質。

登錄日期：96年3月23日