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子宮頸癌放射治療的現況
和信治癌中心醫院 放射腫瘤科 簡哲民主任
一、 前言
過去二十年來對於早期子宮頸癌治療方法上一直有所爭執，到底是手術切除好還是放射治療為佳，各方專家皆有所執，尤其是對於早期子宮頸癌第Ib期及IIA期的治療爭議最大。以實證醫學而言，在正確的期別下，熟練的外科手術切除與精確的放射治療，二者在局部控制率、療效及五年存活率上，可視為旗鼓相當，各有千秋。目前最重要的是如果病人能在婦癌及放射腫瘤專科醫師共同的檢視下決定期別，並依身體狀況及腫瘤特性，經討論後，在以病人利益為最高優先考慮下，所採行的任何一種治療方式都是可以接受的。
二、 放射治療的方法
子宮頸癌的放射治療可分成體外照射、體腔內照射及組織插種照射三種方式。
1. 體外照射
目前是利用三度空間隨形治療計劃來計算腫瘤及附近組織的劑量分佈，再利用高能放射治療機的光子射束，由體外經固定的距離照射到骨盆區域，包括子宮、部分陰道、膀胱、直腸及淋巴結，因此正常組織與癌細胞都會被照射到，癌細胞對放射線較敏感，正常組織也會受傷，但修補能力比較強，容易修補復原。每天照射一次，且以一定比例來殺癌細胞，經過數十次的治療後，癌細胞逐漸被消滅，而正常組織只有不同程度的損傷及副作用。
2. 體腔內照射
如以大範圍照射來比喻體外照射，體腔內照射就有如直搗黃龍、攻其要害。是利用特殊的細長中空容器置入子宮腔內及陰道上部，於管腔內放入放射性同位素射源來直接照射腫瘤。體腔內治療在子宮頸的劑量大，遠離管腔的正常組織劑量遞減。而體外照射是體表劑量大，愈往深層組織，則放射劑量因被正常組織吸收而遞減，二者是完全不同的作用，可以相輔相成。
3. 組織插種
在找不到子宮腔、腫瘤太大或侵犯子宮旁組織時，可考慮先植入特殊的細導管到腫瘤的地方，以一公分上下左右的距離插種，再把同位素射源移入導管內進行放射治療，細導管的數目依病灶大小而異，通常在5~10根左右。
三、 一般治療原則
1. 期別之判定
目前通用的期別是FIGO期別，即利用觸診、視診、胸部X光、腎臟攝影，及骨骼攝影來決定臨床期別。其他淋巴管攝影、電腦斷層、腹腔鏡或剖腹探查等，都不能用為臨床期別的根據，故現有期別分類對於某些與預後有關的一些因素(腫瘤大小、淋巴結侵犯)並無著墨，因而影響到預後及治療後的選擇，最理想的情況是在麻醉下，由放射腫瘤及婦癌專科醫師一起作骨盆腔檢查來決定期別，當期別無法一致結論時，選擇低的期別為治療的根據。如懷疑有膀胱及直腸的侵犯時，則需切片檢查證實。有些婦癌專家以腹腔鏡做骨盆或主動脈旁淋巴結檢查來決定期別及治療方法，但目前發現外科方法期別的決定對生存率沒有影響。
2. 原位癌
全子宮切除是標準療法，但如病人仍希望保有生育能力，則可行保守性子宮頸錐狀切除術，如病人有其他嚴重的疾病而無法手術切除，或有多發性病灶時，可行體腔內放射治療。
3. 第IA期
由於骨盆腔淋巴結轉移的機會小於1%，故可把子宮切除或加以體腔內放射治療之。
4. 第IB及IIA期
選擇手術切除或放射治療都是都是正確的方法，兩者的療效相當，雖然一直都有爭議，但重要的是要依病人的身體狀況及病灶的特性來決定，最好由放射腫瘤科及婦癌專科醫師一起會診病人，經討論後，以病人最大利益考量下，來決定最適當的治療方式。
如病灶大於4公分且向子宮內生長，由於體腔內放射治療無法使腫瘤都包含在高劑量區內，加上此型病灶有較高的局部復發率及骨盆淋巴結轉移，故建議採行體外照射後合併子宮切除，即骨盆腔照射20-40Gy後，給中央鉛塊阻擋再照射到50Gy，再行1~2次體腔內放射治療，在4~6週後切除子宮。這種病灶需要兩種治療之合併治療。
5.第IIB至IVA期
依現在的研究顯示同時合併放射及化學治療是最佳的選擇。
四、 放射治療五年存活率
第I期 約 83%，第IB & IIA期約 75%，第IIB 期約60~65%，第III 期約 48%，第IVA 期最差，約 18~34%。
五、 放射治療的副作用
A. 急性放射治療之副作用
照射一週後出現下痢、下腹部疼痛，或裡急後重感，此外病患可能也會出現泌尿道症狀，如尿急、多尿、夜尿等。
B. 慢性放射治療之副作用
第IB及IIA期之病患可能出現直腸炎（3%）、膀胱炎（5%）等症狀。
第IIB及III期之病患其併發， 直腸炎（10%）、膀胱炎（15%）的比例高一些。此外有1~2% 會出現直腸陰道?管。直腸炎於治療後8個月~2年內出現，以便血為主要症狀，膀胱炎在治療後3~4年出現，以血尿或尿血塊為主要症狀。有30%的病人會出現陰道狹窄而性交疼痛，故放療後必需使用陰道擴張器。
六、 化學治療
至少有七篇大型前瞻性隨機分配研究指出，放射治療前給2~4次療程的化學治療並沒有比單獨放射治療好。最近五篇大型前瞻性研究指出，同步使用化療﹙以
Cisplatin 為主﹚及放射治療對於IIB~IVA期病人有意義的增加局部控制率及存活率。目前認為合併放射及化學治療可用於局部侵犯性病灶（IIB~IVA期）
或第I~IIA期病人合併有骨盆腔淋巴結轉移的病人。
七、 結論
我國一年約有5000名的子宮頸癌的新病人，這些病人都屬於較晚期者。子宮頸抹片檢查是原位癌及早期子宮頸癌偵測的利器，但國人對子宮頸抹片的觀念未開而白白喪失治癒的契機。對於IB~IIA病人使用放射治療或手術治療皆可，但需在以病人利益為依歸下，依病情、腫瘤特殊性，由放射腫瘤科及婦癌專科醫師共同商討後再做治療的抉擇，才是病人之福。對於IIB~IVA期的病人同步化療及放射治療是治療的新潮流，在放射治療的技巧上，尤其體腔內治療應更小心規劃，以減少不必要的放射線併發症。
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