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談子宮頸癌的手術治療
台北榮民總醫院婦產部袁九重部主任
前言
子宮頸癌在台灣、甚至全世界都是一個極可怕的疾病，就全世界而言，它是排行第二的婦女癌症，在台灣則高居首位，其所帶給婦女生命的危害也高居婦女十大癌症的第三位，僅次於肺癌及肝癌。據衛生署統計，每年有近三千位的新診斷病例被發現，造成一千多名病患死亡，所以對於子宮頸癌的預防及治療，被列為維護婦女健康的首要任務。
治療
傳統上子宮頸癌的治療，包括：手術、放射線及化學治療三大類。在這三大類之中，往往為了達到較佳的治療結果及有效延長患者生命，常常有所謂的結合療法，就是結合兩種，甚至三種的治療方法。最近在醫學界最負盛名的新英格蘭醫學雜誌提出對於較晚期，如二期下、三期及四期的子宮頸癌病患的治療方針，即同時使用化學藥物及放射線的結合療法治療，可以得到較佳的疾病控制率及並延長病患的生命。話雖如此，對於早期子宮頸癌而言，小而夠的完全手術切除，仍是最佳的治療選擇。
手術的適應症及種類
子宮頸癌病患是否能接受手術治療，其適應症與其他癌症並沒有很大的不同，不外乎是考慮病人能否接受長時間的麻醉，以及腫瘤能否藉由手術完全切除。在子宮頸的癌前病變
，如子宮頸上皮內腫瘤 (CIN)，甚至到達零期癌的原位癌時，均是手術最佳的適應症 。此時的手術，只要局部手術治療即可，常用的方法包括在陰道鏡檢查下的切片治療及檢查，子宮頸圓錐狀切除(可包括冷刀、雷射及環狀電燒等來完成，甚至一些非手術的方法，均可達到超過百分之99之治癒率。如此小而足夠的手術，不但可治療病人，還可保留「子宮」及部份的子宮頸。非常適合於年輕的婦女，為保留生育能力，或者是病患欲保留生殖器官如子宮，這可能為一不錯的手術適應症及手術方式。一旦癌細胞侵犯到基底膜外層進入子宮頸的間質組織，即成為真正的子宮頸侵襲癌了。除了較晚期的2期b、3期及4期子宮頸侵襲癌外，其餘均可用手術來治療。子宮頸癌的手術治療，一般泛稱為子宮根除術及後腹腔淋巴擴清術
(或者以雙側骨盆淋巴擴清術取代後腹腔淋巴擴清術)。雖然都稱之為子宮根除術，但在手術範圍上，也有些許的不同。目前可將手術分成五個型式，這些型式區分、主要是依據〝切除範圍廣泛的程度〞而做的劃分。再根據病患的病況(期別、腫瘤大小等)，而做臨床上實際的操作。不可忽視的是，手術範圍愈大，手術技巧也就更難、手術中出血量也增多，併發症也增多，當然術後病人的小便及大便功能也受到相當程度的影響。故病患常常需要使用導尿管一段時期，及並可能出現不等程度的便秘。但這些代價不外乎是為〝保證〞完全切除惡性腫瘤，以避免惡疾復發以及延長病患生命。
手術的利與弊
手術的好處，包括快速、立即以及完全的治療病人，而且可針對病人的病情、年紀及需要做適當的調整。如年輕正值生育年齡的婦女可優先考慮手術治療。如果病患只是原位癌、甚至顯微侵犯如一期a1及一期a2，可考慮只做圓錐狀的切除，保留其生育能力。第一期b1及b2以上的年輕婦女，也可保留卵巢，提供卵子及荷爾蒙保持部份的生育能力
(雖然目前國內代好處。但是理孕母的條例，尚未通過)。甚至在懷孕當中患有子宮頸癌，如果臨床狀況許可的話，也可等待到胎兒成熟後，生完產後再給予手術治療。以上種種均為手術的其併發症也不容忽視，包括了手術直接或間接有關的死亡（約略千分之三），
廔管 (約百分之一)、導尿管長期的留置、不等程度的便秘以及大小便的改道等等。
預後
子宮頸原位癌或顯微侵犯的一期上子宮頸癌，接受手術治療，治癒率幾乎可達到百分之百，而一期下或二期上的病患，接受手術治療後的復發率約百分之13到15。也就是五年以上的存活率可達到8成到9成之間。相較於放射線治療同期的子宮頸癌而言，成果差不多。不過目前大家致力於結合化學治療及放射線治療子宮頸癌，似乎有很好的遠景可期。
腹腔鏡手術的角色
近年來由於手術器具、藥品、麻醉以及醫療的進步，小而夠的手術已經不符合大多數人的期望，大家更希望不但要小而夠而且還要小而美的手術。於是腹腔鏡手術的興起，堪稱醫界的一大盛事。原本，腹腔鏡只用作檢查用，後來進步到可做部份手術，包括生殖內分泌科的取卵手術、輸卵管切除、重建手術，後來卵巢手術到子宮手術、闌尾手術、腸、胃、膽手術等等。後來有醫界前輩開始試著做淋巴腺的摘除術，一直到腹腔鏡輔助子宮根除術的誕生。進而發現腹腔鏡的淋巴結擴清術的效果與傳統的剖腹檢查，事實上是差不多的，而其好處包括可事先在主動脈旁的淋巴結採樣及切除，一旦發現有癌細胞轉移，手術就可能須要放棄，而改用目前認為最佳的治療方式，結合化學藥物及放射線的治療方式，不會有任何延誤的狀況發生。另外手術中，出血量較少、手術後復原較快、傷口也美觀，甚至術後的輔助治療，也可立即進行，搶時間先機。所以說腹腔鏡輔助淋巴腺擴清術、子宮根除術，好處非常多。但是不容否認的是，腹腔鏡輔助的子宮根除術，手術範圍(即手術型式)可否達到足夠，以及不容忽視的由於腹腔鏡手術所引發的腫瘤散佈問題。在本院就接受過三個病人做完腹腔鏡手術後，發現腹腔內腫瘤轉移及穿刺孔長出腫瘤的病例。所以，腹腔鏡在子宮頸癌手術的角色，仍有待進一步的研究加以證明。不過可預期的是，藉由公共衛生的進步，子宮頸抹片的推廣，加上分子生物醫學以及醫療器具的改善，腹腔鏡手術治療子宮頸癌將來可能會佔子宮頸癌手術治療中的一個非常重要的地位。
手術後的保養
因為手術治療造成陰道切除，以及供應大腸、膀胱的神經血管受到傷害。很多病患因此有了大小便的問題。事實上，這些問題的保養方式還是與我們耳熟能詳的保健方式相同，包括多飲水、多吃健康的蔬果，加上常常的「坐盆
」清洗外陰及肛門，均有所助益。甚至可鼓勵病患，坐在「八分滿溫水的臉盆」中解便，再用溫水沖洗外陰肛門即可。一般而言，小便是乾淨的，坐在溫水中解小便並無衛生上的顧慮，大家可放心。夫妻間的性生活，在治療完後的四到六週即可恢復。夫妻的性生活，並不會增加子宮頸癌復發，只不過因為陰道較短，潤滑腺體不足，可能會有性行為不適的短暫現象，只要夫妻多加配合，術後病患也能享受正常的性生活。
結論
子宮頸癌患者只要其癌症侷限在骨盆腔內而不侵犯到骨盆壁或出現遠端轉移，均可藉由手術來治療。只不過目前的診斷工具仍無法完全檢測出癌細胞是否已轉移在無法手術切除的位置，所以目前仍是針對較早期的子宮頸癌患者來治療。詳細的治療方式及過程，仍需依照每位病患及每個專業人員之間的詳細溝通，才能得到最佳的照顧。
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