見習醫師林穎正
許多患有慢性淋巴球性白血病(CLL)的病患仍能享有高齡, 且其死因常和此病無關. Rai classification與Binet staging system的發展使得我們對於進展緩慢之慢性淋巴球性白血病(indolent CLL)的辨識能力有相當大幅度的進步, 利用這兩種方法, 我們可以準確地搜尋出那些預後良好的病患. 在所有CLL的病患當中, 有31%是屬於Rai stage 0, 而有60%的病患歸類於Binet stage A. 對那些屬於Rai stage 0的病患而言, 其診斷後的10年存活率高達59%, 而那些歸類於Binet stage A的患者, 其10年存活率亦達51%.
目前並無任何證據顯示利用chlorambucil治療CLL的患者可改善病患的存活率. 但此種alkylating agent確實可為許多病患的症狀帶來緩解. 對於那些患有CLL但病程進展緩慢的患者, 利用chlorambucil加以治療是否能為病患帶來任何益處則仍屬未知. 本實驗的目的即在於探求利用chlorambucil進行治療是否能為indolent CLL的患者帶來任何幫助. 本實驗共分為兩大部分, 而這兩部分均以患有CLL且之前未接受過治療的病患為研究對象. 實驗的第一部分涵蓋了609位病患, 這些病患又隨機地分配為每日服用chlorambucil 0.1mg/kg與不接受任何治療這兩組, 平均追蹤時間為11年. 至於第二部分, 則包括了926位病患, 經過隨機分配之後, 其中有446位未接受任何治療, 而其餘的460位則以chlorambucil合併prednisone進行間歇性(intermittent)的治療, 平均追蹤時間則為6年. 至於對實驗結果的評估則包括了整體存活率, 對治療的反應率, 以及病程的進行諸項. 本次實驗的結果顯示上述兩種治療方法僅管可以延緩病程的進行, 但卻無助於增加病患存活的時間. 就存活率而言, 治療組相對於未治療組的relative risk of death為1.14, 第二部分則為0.96. 就對治療的反應而言, 實驗的第一部分與第二部分各自有76%與69%的患者對治療有反應. 至於在病程的進行上, 接受治療與未接受治療的病患則呈現出顯著的差異: 就未接受治療的病患來看, 實驗第一部分與第二部分分別有67名及85名的患者其病程進展至stage B, 但在接受治療的病患當中, 則分別只有38人與41人具有相同的情況. 不過, 那些未接受治療且病程演變至stage B的患者, 其存活率卻無異於那些一開始即以stage B呈現的病患; 但是接受過治療而有演變為stage B CLL的患者其存活率卻較差(在病程演變為stage B的病患當中, 接受治療與未接受治療的患者其9年存活率分別為21%與54%). 此一現象或許反應出過早的用藥反而挑選出了那些具有抗藥性的癌細胞. 至於在病程演進為stage C這一方面, 無論是否接受過治療其結果均並無不同. 這或許反應出這些病患都是屬於對化學治療具有抗性的一群. 此外, 本次實驗亦意外地發現以chlorambucil治療的病患其出現epithelial neoplasm的機率較高(尤其是skin cancer, mammary cancer, 與colon cancer). 歸納上述所言, 無論是每日服用chlorambucil或是利用chlorambucil合併prednisone進行間歇性治療, 都無助於延長indolent CLL病患存活的時間. 再加上把治療延後到病程進入stage B或stage C之後才進行並不會危及病患治療的結果, 且可避免與化學治療相伴隨的細胞毒性(尤以對骨髓的抑制最為明顯), 因此對於indolent CLL進行治療是沒有必要的. 話雖如此, 但對於stage A” CLL的年輕患者而言, 利用上述的方法進行治療可能仍有其必要.