術前化學放射治療與單獨手術治療在食道之鱗狀上皮癌之比較

CHEMORADIOTHERAPY FOLLOWED BY SURGERY COMPARED WITH SURGERY ALONE IN SQUAMOUS-CELL CANCER OF THE ESOPHAGUS (New England Journal of Medicine, Vol 337:161-167,July, 17, 1997)

奇美醫院放射腫瘤科 林立青
前言：
手術治療是食道癌的主要方式；然而治療成效卻不盡理想，五年存活率，在第一期 病人是30-50%而二A期及二B期分別是15-30%及5-15%。因此尋求其它的輔助療法 以提高治療效果是目前的研究方向。

有很多phase II的研究顯示術前的化學放射治療造成20-40%的食道癌開刀標本在顯 微鏡下看不到有腫瘤細胞的存在。這個令人興奮的結果，促使了European Organization for Research and Treatment (EORTC)/Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group開始了一個前瞻性多機構的研究計劃；主要是比較術前化學放射 治療是否比單獨手術治療有更高的存活率。

方法：
實行全食道切除術(En block esophagatomy)加上近端胃切除術(proxrmal gastrectomy) 。就實驗組的病人而言，手術是安排在化學放射治療結束後之2-4週。
放射治療：
放射治療的照野應包括腫瘤及淋巴病灶外，病灶之遠端及進端各包括含5公分之安全 範圍。每天的劑量是3.7Gy，一個禮拜治療五天，共接受治療劑量18.5Gy；然後休息 2週後再接受5天之放射治療，同樣給予18.5Gy之劑量，總共劑量是37Gy。
化學治療：
只用Cisplatin，依照體表面積每平方米給予80毫克，一般在每一次放射治療療程之 0至2天前給藥，所以在開刀前也是給予2個療程之Cisplatin治療。
結果：
共收集了297個病患，扣除11個不合格及4位失去追蹤的病患外，共282位納入統計； 控制組有139位病患，實驗組有143位病患。中值追蹤時間是55.2個月，兩組病患的 總存活率(overall survival rate)並沒有明顯的差異；中值存活時間是18.6個月。 就實驗組的病患而言，有較長的disease-free survival (p=0.003)，較長的 interval free of local disease (p=0.01)；其cancer-related death也比較低(p=0.002) ，而且有較高的curative resection (p=0.012)。同時還發現3個有意義的預後因子：
  1. 依照電腦斷層所做的疾病分期；
  2. 腫瘤的位置：位於mardible arch 25公分之內的腫瘤，(p=0.04)；
  3. 開刀是否能將病灶切除者。


討論：
接受術前化學放射治療的病患，其disease-free survival及interval free of local disease都有明顯地延長，推測原因可能與術前化學放射治療能得到較好的局部控 制有關；此外，能接受curative resection的比例也比較高，這是術前化學放射治療 的另一個好處。然而，雖然因為食道癌而死亡的比例減少了，但是總存活率並沒有 明顯的提昇，其原因可能與接受術前化學治療的病患的術後死亡率較高有關。

關於食道癌的治療，根據許多文獻上的回顧，對於除了手術治療之外的輔助性療法 的療效，皆是存疑的，不論是術前放射治療、術前化學治療、術後放射治療的成效 都不盡理想的。除本文外，另外還有四篇隨機研究(randomized study)的文章在探 討術前化學治療的角色。
  1. Nygard等人的研究，將217位病患分成單獨手術治療及接受術前治療兩組病人； 術前治療組的病人有術前放射治療、術前化學治療及術前化學放射治療等三種不同 治療狀況，各組的病患其術後死亡率是沒有明顯的差異的。術前放射治療，不管是 否有加化學治療，都可提昇病人的存活率。只是每一組的病人數目過少及根除性切 除的比例過低(44%)，使得這個研究的結果受到懷疑。
  2. Le Prise等人的隨機研究，將104位鱗狀上皮癌分為單獨手術組及術前化學放射 治療組，其中可接受治療性切除者高達84%，而術後死亡率也低至於8%，只是兩組 病人的存活率並沒有明顯差異。
  3. Urba等人的研究，共收集了100病患，75%是腺癌(adenocaranoma)，發現術 前化學放射治療並不能增加存活率。
  4. Walsh等人共收集了113位食道腺癌的病患，也是分為手術組及術前化學治療組 ，整切除率(overall resection rate)是93%；術後死亡率在兩組病人是沒有明顯差異的 ；不過術前化學放射組的病患，其3年存活率有明顯地增加(p=0.01)。

作為食道之鱗狀上皮癌的輔助性治療(adjuvant treatment)，術前化學放射治療是個 值得考慮的方向。進一步的研究方向應該是一方面減少治療的毒性，另一方面又能 增加治療的效果。