乳癌病人的憂鬱: 治療的需要
Depression in breast cancer patients: The need for treatment
出自: annals of oncology, volume 10, 627-636, June 1999,
翻譯：陽明大學 蔡宗樺
簡介
難過、害怕、擔憂是在診斷出癌症後的自然情緒反應，且常可藉由社交、照護和醫療照顧來克服它。但需要分辨正常程度的悲傷和臨床上超過正常期間或強度的憂鬱。大的憂鬱需要用心理和藥物來治療。有五分之一的癌症病人會產生慢性的憂鬱症。很多研究指出憂鬱會對疾病的結果有不好的影響。因此診斷和治療癌症病人的憂鬱在預後上伴演重要的色，除了能增進病人的生活品質之外。
盛行率
一般人的憂鬱盛行率大約6%。但住院病人的憂鬱發生率則大得多高達22%-24%。用從三個癌症中心依照DSM-3的診斷標準，6%的癌症病人有嚴重的情緒異常，其它32%有適應的問題。癌症病人的憂鬱發生率似乎和疾病的嚴重度和病人殘障的程度有關。
長時間緩解的癌症病人其焦慮的比率和正嚴重的病人一樣，代表癌症倖存者的焦慮會持續。有些研究發現乳癌病人的憂鬱發生率和其它癌症的憂鬱發生率差不多。因此，大約四分之一乳癌病人有憂鬱症，明顯得增加病人的壓力和功能不良。也有證據顯示如果憂鬱被認出來，它是可以被緩解的。
憂鬱和痛
疼痛控制在決定癌症病人的生活品質伴演重要角色。但是憂鬱引起痛或痛造成憂鬱則不清楚。最近研究指出痛可能引起憂鬱。現在的痛的觀念強調痛的多重特質例如痛覺受器(由器官病變造成)和心理因素交互作用。無論痛和憂鬱的起始原因為何，沒有控制的痛導致無望和憂鬱的惡性循環。病人的憂鬱會減低的痛的忍耐度，而要更多止痛藥物。
憂鬱在乳癌的影響
伴隨慢性病的憂鬱和增加致病率，住院的長度和殘障有關。沒有認出憂鬱會導致認為慢性病變壞而有過度治療。憂鬱也減少對治療的配合度，這在有糖尿病和冠心病的病人身上出現。在乳癌的病人則會減少化療的配合度。
在這些病人認出憂鬱特別重要因為情緒影響預後。精神科介入來緩解乳癌病人的憂鬱能增加平均存活率。艮期的預後和憂鬱有很大的關係。
在癌症和憂鬱的免疫系統
免疫系統的角色是認出並且對抗表現外來表面蛋白質的細胞，不管是病原體或正常的細胞變來的。因此癌細胞持續生長和擴散由於新生的細胞變形，也由於對免疫的抵抗性。惡性細胞能侵犯宿主的防衛經由一些機制，包括改變T細胞受器/CD3complex，或減少MHC在腫瘤細胞的表現或分泌抑制的cytokines。
憂鬱和減少淋巴球對抗原的增生反應，減少自然殺手細胞活性和改變白血球的數目有關。憂鬱的程度和免疫改變的程度有關。
診斷
腫瘤病人常沒被診斷出情緒障礙。不只醫療人員連病人也常沒察覺。憂鬱的診斷標準依DSM-4含數個症狀和徵候，這和由癌症引起的後果不易分辨。有些因素增加乳癌病人的憂鬱機率，包括過去有精神病史。和癌症有關的顧慮的數目，和缺少人際關係。
醫生也要知有些治療癌症藥物會引起憂鬱，例如化療藥物，vincristine, vinblastine, procarbazine。L-asparaginase, amphotericin B, interferon也會引起情緒障礙。
癌症病人憂鬱的處理
藥物治療
癌症病人接受多種治療，因此有效的抗憂鬱治療要能被病人耐受且引起最少副作用。可能的藥物反應也要考慮。也要注意因為化療或放療引起的黏膜增厚或腸萎縮而改變抗憂鬱劑的吸收。
選擇性的血清促進素再吸收抑制劑(SSRI)
SSRI和TCA對於憂鬱病人有相似的效力，但有較少副作用，特別有很少anticholinergic作用。
效力和安全性
只有少數資料評估SSRI對癌症病人的夜果，最近的報告指出fluoxetine在癌症病人的焦慮憂鬱控制上沒有效果。SSRI有些特點在治療癌症病人有好處。不像TCA，SSRI能增進睡眠而不引起白天嗜睡。Fluoxetine, nefazodone, paroxetine有麻醉效果能止痛。
SSRI雖然比TCA有較少副作用，但仍有腸胃症狀包括噁心。Fluoxetine有報告引起食慾減退體重減輕。Paroxetine在治療有自殺危險的病人比TCA要好。SSRI的治療範圍很大比起TCA較不易有毒性，且過量時也較安全。
藥物交互反應
所有SSRI會抑制cytochrome P450酵素。SSRI會影響常用於乳癌的cyclophosphamide的活化速度，但雖然活化速度減慢，這沒有臨床上重要性。易和蛋白質結合的SSRI例如fluoxetine, sertraline, nefazodone, paroxetine可能和其它易和蛋白質結合的藥物交互反應，例如cispatine。
Venlafaxine
Venlafaxine是抑制noradrenaline, serotonine 再吸收的抗憂鬱劑。尚無資料顯示它在癌症病人的效用如何。雖然比TCA副作用少，有報告venlafaxine會引起憂鬱病人食慾減低體重下降。
三環抑鬱劑
效能
mianserin 20-30mg/day用在癌症的憂鬱病人，比起安慰劑有顯著改善。TCA對解除不管和憂鬱有沒有關的慢性疼痛都有效。
副作用
TCAs常有副作用而限制了它的使用，最常見的是anticholinergic actions包括口乾、便秘、心跳快、視力膜糊、尿液滯留、和膽妄。姿勢性低血壓和鎮靜對很常見。
對於體液減少的病人TCA造成的姿勢性低血壓是個大問題，它也會導致有骨轉移的病人易跌倒而骨折。TCA過量有可能致命因為自主神經失調，心律不整，或無法控制的癲癇。
藥物交互反應
TCA由cytochrome P450代謝，因此有可能和此代謝有關的藥物反應。明顯交互反應包括另外的anticholinergic藥物(diphenhydramine, phenothiazine)，其它的quinidine類藥物，鎮定劑(酒清，抗組織胺，安眠藥)和降血壓藥物(clonidine, diuretics)。
Monoamine oxidase inhibitors(MAOIs)
MAOI較少用，它不能和鴨片類麻醉劑特別是meperidine一起用因為可能有高血壓的作用。
心理治療
報告各種心理治療，對於癌症病人不論是單獨或團體的都對情緒有幫助。痛苦較輕的病人對治療反應有限，但有嚴重持續精神問題的病人則需心理的治療或藥物。更複雜的心理治療需會診精神醫師。
大部份心理的介入是多種形式的，可分為心理教育或心理治療，兩種也常合併使用。
心理教育
教育病人疾病和治療的資訊，例如解釋症狀或治療的副作用，目的是減少因為無知造成的無助感。
心理治療
包括問題解決，放鬆訓練，和認知及行為療法。
問題解決是病人學習用技巧和資源來解決現在和將來的問題，它治療憂鬱和amitriptyline一樣有效。
放鬆訓練能幫助病人控制焦慮，疼痛、失眠和化療造成的噁心嘔吐。
行為療法是來激勵感覺無望的病人，藉由特殊針對個人的活動來體驗快樂。
認知治療針對病人因為對自己、世界和未來的負面不真實的認知造成的憂鬱。有些方法幫助病人認出且挑戰他們的負面思考，例如重分配(尋求替代的解釋)。目的是灌輸較正面的態度。
結論
癌症病人有部份會有憂鬱，雖然產生嚴重憂鬱的不多，但醫護人員應有訓練來和病人溝通，解決他的問題。腫瘤科醫師也要能解決憂鬱問題使用藥物和心理治療。TCA的副作用太易發生，而SSRI雖然需進一步研究，但它的可耐受性較好可以做有效的抗憂鬱劑。
已漸漸認知到治療癌症病人的目標是生活品質而非長短。達到此目標需好好注意病人的心理以及腫瘤的控制和症狀緩解。
