1. 前言:

異體骨髓移植是許多血液癌症唯一可治癒的方法,這種治療方法常見主要的併發症是急性移植體對抗宿主疾病(GVHD)。急性GVHD一個主要發生位置是在皮膚,較輕微的形式是紅斑麻疹樣的疹子,較嚴重的形式是表皮壞死，發生的時間多在移植後的100天內。多年以來,8-methoxypsoralen和UV-A一直用來治療各種皮膚疾病,例如乾癬、皮膚性T細胞淋巴瘤以及白斑病。有一些研究用PUVA治療慢性皮膚性GVHD,但是很少病人以PUVA治療急性皮膚性GVHD。我們以20位病人做實驗,用PUVA治療急性皮膚性GVHD,評估光化學療法在急性皮膚性GVHD的療效。

2. 方法:

20位罹患血液惡性疾病且接受過異體骨髓移植並發生急性GVHD的病人，13位接受親屬間異體骨髓移植，7位接受非親屬間異體骨髓移植。其中6位發生其他器官的GVHD(肝,腸)。他們均接受以ciclosporin-A為主的GVHD預防措施。我們施以PUVA治療,為了便利計量,我們引用新的計分方式,急性GVHD的皮膚病灶範圍以下面方式計量:紅斑的強度(0,無紅斑;1,輕微紅斑;2,清楚可見的紅斑;3,明顯的紅斑)×身體表面積的百分比+水泡的大小(0,無水泡;4,小水泡;5,大水泡)×身體受影響面積的百分比。一開始所有的病人服用prednisolone(2mg/kg),在三天的標準劑量prednisolone(2-5mg/kg)後,皮膚的GVHD還繼續進展的病人,就開始加上PUVA治療。PUVA治療是以口服8-methoxypsoralen(0.6mg/kg)兩小時後開始給UV-A,每週四次。在皮膚症狀消失且停止服用prednisolone後,PUVA仍持續四週，每兩週給一次。對PUVA和prednisolone治療沒有反應的病人接受更高劑量的類固醇(10mg/kg-20mg/kg),若對高劑量類固醇也沒有反應的病人則接受OKT3治療(每天5mg持續10天)。

3. 結果:

PUVA治療的耐受性很好,只有兩個病人在接受UV-A照射後產生紅斑,20位病人中有15位(75%)由計分、臨床GVHD的分級和prednisolone的減少可看出對治療有反應。在急性GVHD只表現於皮膚的病人,有反應的比率是92%(13位病人中有12位),相反的,只有33%(2/6)有其他器官GVHD (肝,腸)的病人對PUVA治療及prednisolone有反應。減少50% prednisolone的平均時間是35天,根據前面所提的計分方式平均則是39天。20個病人中有9位死於復發、感染的併發症、或者肝或腸急性GVHD的惡化。

4. 討論:

雖然PUVA治療的實際機轉仍不明白,但由以下體內及體外實驗的資料中，可顯示在急性GVHD的發展中可能造成影響的免疫效應。

Perez等人的實驗中,把來自接受CBA/J老鼠皮膚移植的BALB/c老鼠的脾臟細胞以PUVA處理過後,注入另一隻同卵雙生的BACB/C的老鼠。會引發該老鼠對CBA/J主要組織相容複合體(MHC)抗原的耐受力。Laskin等人發現以PUVA處理老鼠T細胞會抑制T細胞增生。Bredberg和Forsgren發現以PUVA處理可抑制白血球的趨化性。

此外,動物實驗和細胞培養都有報告,在PUVA治療後可調節細胞激素的網路。Aubin等人發現以PUVA處理過的老鼠的角質培養細胞,會被活化而釋放某些因子，造成延遲性過敏反應的抑制。Rivas等人以UV照射老鼠的角質細胞,可使IL-10釋出造成延遲性過敏反應的抑制。許多研究顯示PUVA治療對皮膚的蘭氏細胞(Langerhans cell)有顯著的影響,不只會減少細胞的數目,也會減低呈現抗原的功能和減少細胞激素的釋放。因此PUVA治療應該不僅對慢性GVHD有效,也對急性GVHD有效。

由我們的實驗結果來看,PUVA治療應該只限於用在急性GVHD且病變主要在皮膚的病人。