乳癌患者的原發腫瘤和腋下淋巴結對以Doxorubicin為基礎的 術前化學治療達到完全病理反應的臨床表現

Clinical Course of Breast Cancer Patients With Complete Pathologic Primary Tumor and Axillary Lymph Node Response to Doxorubicin-Based Neoajuvant Chemotherapy

出處: Journal of clinical Oncology, Vol 17, No 2(February), 1999

作者: Henry M. kuerer, Lisa A. Newman, Terry L. Smith, Fred C. Ames,

Kelly K. Hunt, Kapil Dhingra, Richard L. Theriault, Gurpreet

Singh, Susan M. Binkley, Nour Sneige, Thomas A. Buchholz,

Merrick I. Ross, Marsha D. McNeese, Aman U. Buzdar, Gobriel N.

Hortobagyi, and S. Eva Singletary

譯者: 簡淑錦

  1. 前言:

雖然術前化學治療(neoajuvant chemotherapy)對於局部侵襲性乳癌已是個標準療法，而且對於早期可開刀的疾病具有相當的潛力,但是關於這種處理方式在很多方面尚未能充分解釋。關於原發乳癌病灶和腋下淋巴腺對術前化療在組織學上的不同反應所知有限，雖然對於術前化療的臨床反應已有很多報導，但仍不能正確地反應病理過程。理論上，所謂的完全反應(complete response)是只指一個潛在性遠處轉移的腫瘤對於化療藥物具有敏感性，也就是說如果乳癌患者對於術前化療有完全的病理反應，表示獲得沒病的存活率相對較高。目前有一些資料關於原發乳癌病灶和腋下淋巴腺對於術前化療有完全病理反應的比率和病人的結果，但是仍沒有報導分析對於這種病人是否有臨床病理學因子能夠預測組織學上的完全反應。在這個研究中，我們分析372位接受過術前化療的局部侵襲性乳癌患者，來分析乳房和腋下淋巴結發生完全病理反應的機率、導致這反應相關的臨床病理因子，以及有這種反應的病人臨床表現。

  1. 方法:

選取372位接受含有doxorubicin的化學藥物共四個療程作術前預期試驗，病人在接受四次以上療程的化學治療後，施行全乳房和腋下淋巴結的切除或部分乳房和腋下淋巴結的切除，然後再接受胸壁或乳房和局部淋巴的放射治療，平均追蹤了58個月(時間從8-99個月)。

  1. 結果:

分析372位病人的資料如下:

  1. 平均年齡47歲。
  2. 63%(233位)診斷出腫瘤estrogen接受體的情形；77%決定出核的分期(nuclear stage)。
  3. 24%為第二期；76%為三至四期。

研究完全反應(43人)和不完全反應(329人)的兩組結果分析如下:

  1. 在接受四次療程的化學治療後，有12%其病理切片檢查沒有殘存腫瘤的組織學證據。
  2. 年齡因素(大於50歲或小於50歲)在這兩組反應沒有差異。
  3. 發現腫瘤中estrogen接受體對在這兩組反應有統計學上的意義。表示estrogen接受體為陰性者較易達到完全反應。
  4. 原發腫瘤細胞核越不分化者越可以達到完全反應。
  5. 原發腫瘤的侵襲性愈低愈易完全反應，即T0-T2 較T3-T4易達到完全反應。
  6. 淋巴結轉移的多寡可預測達到病理完全反應的程度。
  7. 在追蹤的56個月中，有病理學完全反應組有2人產生局部復發(5%)，沒有病理學完全反應組有30人(9%)，但尚未達到統計學上的意義。
  8. 有病理學完全反應組五年及無病存活率明顯高於沒有病理學完全反應組。
  9. 原發腫瘤在病理上的完全反應可以預測腋下淋巴結轉移腫瘤的完全反應。
  1. 討論:

術前化學治療具有完全清除侵襲性乳癌和淋巴轉移腫瘤的能力，若病患對於術前化學治療能夠得到病理的完全反應，則能明顯改善沒病的存活率。資料顯示:接受術前化學治療的病患沒有組織學上殘餘腫瘤的證據者，他們的五年存活率高達90%，而尚有殘存腫瘤的病患僅有60%。有些試驗發現，術前化療後進行局部治療或局部治療後再進行術後化療，對先前已施行化療的病患來說並不能改善存活率，不過從一些資料看來，認為術前化療並不會對存活率有負面影響，而且術前化療除了可以清除癌細胞外，對於那些沒有反應的病患則可以及早建議更改其他輔助性化療藥物的組合，像是對於anthracycline類產生抗性則可以選擇以taxane為主的化療藥物(docetaxel和 paclitaxel)。

根據前人及這份研究資料發現: 乳癌病患對於術前化療反應較好且能改善存活率的相關臨床病理因子，包括侵襲性較低的原發腫瘤、化療後使原發腫瘤縮小一半以上者、化療後僅有很小的殘存腫瘤、診斷時尚無腋下淋巴結的侵犯、最初estrogen接受體為陰性的腫瘤、以及腫瘤中細胞核越不分化者。經由病理的發現也證實estrogen接受體為陰性的腫瘤通常伴隨細胞核的分化較差，而核的分期是與細胞周期的增殖活性(S相的分率)有關。

理論上我們可以推測若腋下淋巴結轉移腫瘤對化學治療有效，則其他器官的潛在性轉移亦會有反應。由於近來分子科技的進步可能可以解釋轉移的機制，細胞基因的研究認為同時產生的淋巴結轉移腫瘤與原發腫瘤有關係，但相較於原發腫瘤，轉移腫瘤的基因異質性較少，可能是因在原發腫瘤中只有少數具有轉移的能力。近來預測會對術前化療有反應的腫瘤，已把焦點擺在一些生物標記上，像是p53、HER2/c-erbB-2、多種藥物抗性的醣蛋白、Ki67和bcl-2等都可在原發乳癌腫瘤表現出來。而我們研究發現，對於術前化療產生病理上完全反應的，不管是乳房腫瘤或腋下淋巴結的轉移腫瘤或是這兩者，都可以獲得較高的存活率，但這個分子機制的說明仍有待努力。