Efficacy of bilateral prophylatic mastectomy in women with a family of breast cancer

有乳癌家族史婦女施行兩側預防性乳房切除術的成效

Efficacy of Bilateral Prophylatic Mastectomy in Women with a Family of Breast Cancer

出處：The New England Journal Of Medicine 1999;340:77-84

作者：Lynn C. Hartmann, M.D.,Daniel J. Schaid, Ph.D., John E, Woods, M.M., Thomas P. Crotty, M.D., Jeffery L. Myers, M.D., P.G. Arnold, M.D., Paul M. Petty, M.D., Thomas A. Sellers, Ph.D., Joanne L. Johnson, R.N., Shannon K. McDonnell, M.S., Marlene H. Frost, Ph.D., R.N., and Robert B. Jenkins, M.D., Ph.D.

譯者：黃景瑩

方法：

被研究者的身份鑑別法：

我們在有乳癌家族史且已在1960至1993年間於Mayo Clinic進行兩側預防性乳房切除術的婦女採回溯性研究，總共有639位參與研究的婦女。

高危險群及中危險群的定義：

這群婦女被分為兩組－以家族史來分高危險群及中危險群，高危險群婦女的姊妹來作對照組。214位符合其家族史有一或多個乳癌患者、被診斷時年齡尚輕、有卵巢癌家族史、兩側乳癌或是男性成員有乳癌的屬高危險群，425位不符合的則屬中危險群。

資料校正及追蹤：

本研究特別設計的問卷需要以下的資訊：乳癌的危險因子、發生乳癌的一群、預防性乳房切除術的併發症及本手術後的心理社會反應。高危險群婦女需再以電話確認其家族史且在其姊妹身上得到更多資訊。這些病人並以電話追蹤以獲得完整的資料。

重新檢視病理切片：

在預防性乳房切除術的病理切片中被分類成正常、無增生性變化、增生性變化但無atypia、非常型增生、原位癌及侵入性癌症，由兩位專業病理學家來重新檢視其切片並再確認其乳癌的存在。

外科技術：

皮下乳房切除術（subcutaneous mastectomy）可移除大於90%的乳房組織，只留下靠近乳頭及小房的殘餘組織。

完全乳房切除術（total mastectomy）將乳房完全除去（包括乳頭及小房），腋下淋巴結未切除，胸大肌也予以保留。

統計分析：

Gail模式：

Gail模式提供預測在選擇兩側預防性乳房切除術婦女乳癌發生率期待值的一種方法。

高危險群婦女姊妹的對照研究：

我們使用年齡特異率（age-specific rate）來計算高危險群未作預防性乳房切除術的乳癌發生數目。從手術開始至結束，所有的乳癌患者及其姊妹均被包括於此分析中。

乳癌死亡：

在中危險群，我們使用Gail模式來預測乳癌的發生率來作為計算乳癌死亡危險性的基礎；在高危險群我們使用本群姊妹的比率及年齡特異率來計算乳癌死亡的預期數字。

結果：

病人特性：

我們驗明有乳癌家族史且經過兩側預防性乳房切除術的639位婦女，214位屬高危險群，425位屬中危險群。

生存狀態與追蹤：

在639位中，609位（95%）仍活著，30位（5%）已死亡，平均的追蹤長度是14年，平均接受預防性乳房切除術的年齡是42歲。

偶發的乳癌：

在研究中，有6位在接受預防性乳房切除術時發現乳癌，她們隨即接受乳癌治療且不列入639位危險群中。偶發的乳癌並不代表預防失敗。

重新檢視病理切片：

病理學家將74.5%的患者列入正常無增生性變化，23.9%有增生性變化但無atypia，1.5%有非常型增生，0.1%屬侵入性癌症，沒有標本為原位癌。

預防性乳房切除術後的乳癌：

有7位婦女在預防性乳房切除術後發現乳癌，在乳房切除術後到發現乳癌的平均時間是六年，所有7位婦女都曾接受過兩側皮下乳房切除術。2位死於乳癌，平均在診斷後又活了1.5年。在追蹤結束前，另5位在診斷後平均活了8年，且在局部治療胸壁疾病後痊癒。

乳癌發生率：

中危險群：

跟據Gail模式，我們預測在此組會有37.4人發生乳癌（總共425人），但確定的乳癌患者是4位。所以在預防性乳房切除術後可降低89.5%的乳癌發生率。

高危險群：

我們比較214位高危險群及403位她們未接受預防性乳房切除術的姊妹中，38.7%（156人）被診斷為乳癌，相較之下，接受預防性乳房切除術高危險群患者僅有1.4%（3位）被診斷出乳癌。所以預防性乳房切除術至少能減少90%乳癌的發生率。

因乳癌而死：

1. 中危險群：

我們預測的乳癌死亡人數是10.4位，實際死亡人數為0位，所以能降低100%的乳癌死亡率。

2. 高危險群：

有90位姊妹因乳癌而死亡，預測本群的乳癌死亡人數為10.5位，實際上只有2位，所以在預防性乳房切除術後可降低81%至94%的乳癌死亡率。

卵巢癌：

卵巢癌與強烈的乳癌家族史息息相關，通常這些婦女在乳癌後會發生卵巢癌。本研究中，有2位高危險群婦女得卵巢癌。所以持續對卵巢癌及其他癌症的追蹤對這群婦女是必要的。

討論：

對於高危險群的婦女而言，預防性乳房切除術可能是預防乳癌最好的方法。本研究仍需要10至20年來適當的增加病例數並追蹤才有價值。我們發現預防性乳房切除術可使乳癌的發生率及死亡率有統計學意義的減少。在中危險群的婦女中，預防性乳房切除術也同樣可降低乳癌死亡率。

雖然我們發現甚至在高危險群婦女中，預防性乳房切除術可降低乳癌的發生率及死亡率，但是需作術後重建、出現身體形象及性方面的改變及切除後的無法復原性。