Long Term Prognosis After Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma
── A Survival Analysis of 204 Consecutive Patients肝癌術後的長期預後──
204例存活分析(
摘譯自Cancer, 83/11, Dec. 1. 1998, p2302∼2311）高雄市立民生醫院 許裕燦
肝癌病人在癌瘤切除後，局部復發是死亡的主要原因；本文旨在尋求術後得以長期存
活的預後因子，及評估pTNM分期對預估存活的價值。有了預後因子的考量之後，才能 選擇適當的病人做輔助治療，以提升療效。本文是回溯性的，取材自
1989年1月至1995年8月，香港瑪琍皇后醫院外科，204例肝癌 做肝切除手術的病人，年齡5∼82歲（中值53歲），男：女＝29：5，追驣期間2個月到7 年（中值35個月）；計算其存活率，並做單項及多項變數分析，以瞭解16種臨床病理 因子及pTNM分期對預後的影響。中值
OS 35個月，中值DFS12.4個月；在影響存活之預後因子方面：以單項變數分析得知：腫瘤切除的幅度、術 前ICG－R試驗（Indocyanine Green Retension Test，為檢測肝功能reserve的方法）、腫瘤大小（是否超過5公分）、腫瘤小結節的 數目、侵犯單葉或多葉、切除邊緣是否乾淨、靜脈系受侵犯的情形、術後有否殘存腫 瘤，及是否侵犯鄰近器官等，均明顯的影響存活率。如以Cox Regression方法解析，則腫瘤大小、腫瘤小結節的數目及術前ICG－R檢測結果，都是 獨立的預後因子，如果腫瘤小於5公分，並且ICG－R於15分鐘時少於14％，則5年存活 可達78％。至於腫瘤復發方面，由單項變數分析：腫瘤大小、腫瘤結節的數目、在肝葉分布的情
形、侵犯單葉或多葉、切除邊緣是否乾淨、肝靜脈及門靜脈侵犯的狀況，都和復發有 關。如以Cox Regression解析，則腫瘤大小、結節數目及靜脈侵犯的程度是影響無病存活的獨立預 後因子；其中以腫瘤結節的數目對復發及長期存活最具影響力。 又pTNM分期，對預後的評估來講：第I、II、III及IVA期的五年存活分別是72％、55％ 、34％及8％，pTNM各期存活具有意義差別（p＜0.0001），第II與III期之p＝0.0004 ，第III與IVA期之p＝0.0356，各呈有意義差別。第I、II、III、IVA期之三年無病存 活分別為70％、53％、18％及5％，無病存活曲線在pTNM各期呈有意義差別（p＜0.0001 ），第II與III期差別亦復如是（p＜0.0001）。 以上各因子：腫瘤大小、腫瘤結節數目及血管侵犯的情形，是影響預後很重要的因子 ；其實，腫瘤結節起因於肝內多源性的癌化或肝內轉移，並且，肝腫瘤愈大，則愈容 易侵犯靜脈流系，這些因子相互糾結而影響預後，是可以理解的。另外，如果肝功能 的reserve太差，對預後將造成深遠的影響，理由是：若肝功能reserve太差，一旦復發，可能已無法接受再次的肝切除或局部化學栓塞治療，而影響存活，此其一；另一 方面，這也表示肝硬化的嚴重程度，可能導致肝衰竭而死，此其二；硬化的肝臟，比較容易引起多源性的癌化及肝內復發而影響存活，此其三。至於淋巴腺轉移的病例， 手術成績並不理想，所以，此時不做淋巴腺廓清術；我們的病例中，沒有一例有淋巴 腺轉移的情形，以我們的病例來看，淋巴腺的狀況對手術預後的推測，沒甚幫助。 為提升肝癌術後的存活，可考慮使用輔助性化療，這個論點雖有待釐清，但Polyprenoi cAcid可抑制肝臟癌化，曾被提出可有效降低肝癌復發；輔助治療的策略，應考量各種 預後因子及復發的可能性，例如pTNM分期有助於對預後的認知，而術前肝功能reserve 的能力密切的關係著長期存活。綜合這些因子，從而研擬治療計劃，將有助於提升治療成效。