出處：Cancer 2000;88:p497-9

作者：Wallace Akerley

譯者：許家豪

　　「One event is a case report，two are a coincidence，and three represent a series。」這句古老學徒的格言，在實習醫師與醫學生中口耳相傳。雖然這是陳腔濫調，但當我們觀察到一個偶然的現象時，這句充滿智慧的格言，可以在我們決定其重要性的時候派上用場。在這一期的Cancer中，Kossman及Weiss報告了兩個急性骨髓性白血病（acute myelogenous leukemia[AML]）的病例，這兩個病例是由於hormone refractory prostate carcinoma（HRPC）而接受連續暴露鍶-89（strontium(Sr)-89）的治療，而在17個月及26個月後病發AML。這兩個病例提高了Sr-89與AML相關的可能性。但很不幸地，當我們將一個新的secondary leukemia之診斷列入考量時，像這樣位於中間模糊地帶的巧合，會為我們帶來不安。

　　Sr-89是一個潛在性的白血病原質（leukemogen），但從目前研究中所得的資料尚無法肯定其與病因的關係。若說這只是個巧合或是產生了新的原發性白血病是相當有可能的，因為在老年人發生前列腺癌後施用放射性藥物姑息療法及病發白血病的情況是很常見的。雖然發展出次發性白血病也是可想而知，但它可能是由很多其他因素所導致，例如先前存在的腫瘤或先前曾暴露在輻射線、診斷用輻射、化療、或處在工業區的環境中。這些列舉的危險因素還要更進一步混合病人額外使用可能引起白血病的藥物（例如：doxorubicin、vinblastine、estramustine、hydroxyurea、antiepidermal growth factor therapy、interleukin-2、Prost-30）。

　　次發性白血病通常會是兩種型態中的一種：(1)暴露在alkylating agents或輻射後發展出的白血病，最常發生在3-7年內，通常在之前會有一段白血病前期（preleukemic period），時常會進展成FAB分類 M1-2之白血病，而且有第5 and/or 7對染色體變異的特徵。(2)和topoisomerase II inhibitor有關的次發性白血病，發生在暴露後的2-3年內，通常呈現M4-5 phenotype，而且時常和第11對染色體長臂的轉位有關（11q23）。這兩件個案在暴露至Sr-89後之短期間內即病發AML。一個有正常的基因型而發展成明顯的M4 AML，另一個則有monosomy 7 而呈現一種無法分類的AML。雖然這兩件個案的表現都在次發性AML的預期範圍內，但兩者都沒有恰好符合典型的標準。

　　 然而，對於Sr-89有引發白血病的危險是很少被懷疑的。輻射是已被確立的leukemogen，而且經由評估原子彈生還者的反應證實了其高度相關性。較低頻率的暴露及接受照射的骨髓體積也是重要的因素，這是因為藉由較長的修復時間及較大目標的暴露可減少細胞死亡的數目。對大多數治療用的放射性藥劑（包括Sr-89）而言，這些促使轉形成白血病的特徵是常見的。Sr-89是放射性鈣的相似物，會優先選擇轉移至骨頭內堆積，並散發出一個持續的（半生期51天）、低度的輻射劑量至整個骨髓。Sr-90已在動物實驗中被證實同時具有致白血病和致癌的潛在性。

　　 由於目前使用Sr-89的適應症僅止於減輕骨骼轉移的疼痛，所以臨床上看來，Sr-89造成AML的機會似乎不高。雖然Sr-89在美國已經使用了六年，而且自1970年開始就有許多相關的研究，但是Amersham International Post Marketing Monitoring Board卻沒有注意到Sr-89與次發性白血病的關連，之所以沒有報告的原因，可能是因為血液抹片中血球太少或是屬於不成熟的血球，這種情況在末期的前列腺癌其實是很常見的。

　　對於Sr-89看似的低危險性，將來可能有進一步的變化。當進行Sr-89功效的試驗時，HRPC使用化療的實際效果是未經證實的，因而化療極少被使用。另外，Sr-89極少被施給任何病人超過一次。這些情況和目前研究引用的病人情況有懸殊的差別。目前研究採用的病人不但接受多次的Sr-89，而且也接受了多重的化療及檢查用藥劑。而目前一項試驗顯示，病人在病程的較早期接受Sr-89會有較長的存活時間。最近，有試驗頻繁使用Sr-89，並同時併用化學治療，嘗試去探索化學及輻射併用，對於骨性轉移是否有潛在的協同作用。較早期的使用放射性藥物、連續性的劑量、外加的多重藥劑及同時並行的化療之多重合併策略可能會增加病發次發性AML的機會。萬一這些方法能證明有效，我們將可觀察它們使用在治療對荷爾蒙治療有效之前列腺癌或輔助性治療上的效果。

　　病例報告提供了監測人們健康的重要功能，這在我們決定調整治療環境上是很重要的。這些病例報告凸顯出更嚴密複查的必要，但這在末期前列腺癌病人的狀況下是很難做到的。白血病病徵可能被誤認為是前列腺癌的併發症，骨髓檢查可能在bone marrow carcinomatosis的情形下誤導我們的診斷，由於這些病人有可能準備接受安寧照護，因此臨床醫師大多會避免侵犯性的檢驗，或者病人可能會拒絕第二次的檢驗，這是因為他們認為第一次檢驗得知患病的狀況已經危急，再次的檢驗將只會診斷出相同的結果而已。這樣的情況和一般可治療之疾病所造成的次發性AML是不同的，因為前列腺癌的關係，病人缺乏進一步診斷的動機。雖然群體的需要必須視個體的需要來達成，但像這樣道德上的兩難不是那麼容易解決的。然而，如果肯定是AML的診斷，追蹤檢驗及報告出來是絕對必要的，以便未來的病人可以預先被警告。目前以及未來的臨床試驗也應該要設計成包含有長期的後續追蹤（follow-up）。

　　在發展新的癌症治療法則方面，有限的後續追蹤時間是個必然的缺點。因為可能當某些有較好的長期預後之病人，接受了有效的治療後，才出現延遲的併發症。發生在這種情況下的次發性白血病，有包括以下幾個例子：乳癌的輔助療法、淋巴癌的化學及放射線合併療法、和移植有關的根除治療、及許多癌症的引導式拯救性治療。目前很重要的工作是找出並且量化可能造成次發性AML的危險因子，以便告知病人。AML和Sr-89之間的相關性在上面的兩個病例中也許只是個巧合，但是它們告訴我們，對於目前的治療策略，確實有嚴密監測的必要。