財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會
信用卡捐款授權書
收據抬頭	              個人/團體請寫代表人姓名	統一編號/身份證字號		
出生日期	年      月      日	性 別	○男 ○女	職 業		
聯絡電話	公司：            住家：            行動：            傳真：            	
收據地址		
捐款方式
（請務必勾選）	□	我願意定期捐款（每月至少100元）
捐款方式：□ 月捐 □ 季捐 □ 半年捐 □ 年捐
    捐款金額：NT＄           元整
□	我願意不定期捐款
捐款金額：NT＄           元整	
信用卡捐款單	■	本人同意提供下述信用卡帳號，於當月由發卡銀行代扣捐款
■	持卡銀行：                  銀行
■	信用卡別：□ VISA  □ MASTER  □ 聯合信用卡  □ JCB
■	信用卡號：                                            
■	信用卡有效期限：至西元            年            月截止
■	持卡人簽名：                         （需與信用卡簽名相同）
■	加入日期：     年     月     日
■	終止日期：     年     月     日（請務必填寫，或勾選 □ 來電通知）
注意：每月20號為扣款日	
收據寄發	□ 年度匯總一次寄   □ 按月寄發	
免費刊物	□ 不需要   □ 需要   刊物寄發地址：	
電子報	□ 不需要   □ 需要   Email：	
給台灣癌症臨床研究發展基金會的意見	

※  請將此表格傳真到（02）2873-2184 ，若使用傳真請來電確定（02）2875-7629
※  或郵寄到台北市北投區石牌路2段201號思源樓一樓腫瘤科辦公室「台灣癌症臨床研究發展基金會」即可。台灣癌症臨床研究發展基金會歡迎您的來電！