卵巢癌的診斷、治療與追蹤

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	李明陽醫師整理

卵巢癌的診斷、治療與追蹤

Incidence
台灣地區粗發生率（crude incidence）5.89/100,000(1998年)
台灣地區年齡標準化發生率 5.44/100,000(1998年)
台灣地區粗死亡率（crude incidence）2.72/100,000(1998年)
台灣地區年齡標準化死亡率 1.72/100,000(1998年)
卵巢癌為台灣地區癌症死亡率第十五位，為台灣地區婦女癌症死亡率第十一位(2000年)
歐洲地區粗發生率 17/100,000， Mortality 12/100,000 women/year，診斷時的median age 為 63 歲，其發生率隨年齡增加，於七十至八十歲達最高峰。
Diagnosis
卵巢癌的確定診斷需手術標本病理診斷確定。依WHO 的病理分類計有下列幾種：serous, mucinous, endometrioid, clear cell, Brenner, mixed, and undifferentiated carcinomas.
Staging and risk assessment
手術分期需經由內視鏡探查腹腔才能確定分期。除了探查ovary 之外，也需對diaphragmatic peritoneum, paracolic gutters, pelvic peritoneum, para-aortic and pelvic nodes, infracolic omentum 進行活體切片檢查，並需同時採取腹腔的washing sample 進行 cytology 的檢查。如果可行，應尋求婦癌醫師進行手術治療。

AJCC（American Joint Committee on Cancer）and FIGO（Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique classification）對卵巢癌的分期如下表
Stage I Limited to ovaries (incidence 20%, overall survival 73%)
Ia One ovary
Ib Both ovaries
Ic Ruptured capsule, surface tumor or positive washings
Stage II Pelvic extension (incidence 5%, overall survival 45%)
IIa Uterus,tube(s)
IIb Other pelvic tissue
IIc Positive washings, ascites
Stage III Abdominal extension and/or regional lymph nodes(incidence 58%, overall survival 21%)
IIIa Microscopic peritoneal metastases
IIIb Macroscopic peritoneal metastases < 2 cm
IIIc Macroscopic peritoneal metastases > 2 cm and/or regional lymph nodes
Stage IV Distant metastases outside peritoneal cavity (incidence 17%, overall survival <5%)

除手術分期外，已確定有關的較佳預後因子包括：腫瘤較小、年紀較輕、performance 較好、較佳的腫瘤組織型態（除了mucinous , clear cell type之外的腫瘤組織皆屬較佳的腫瘤組織型態）、分化較好的腫瘤、無腹水等。
對於Stage I 的病人，low grade、absence of dense adhesions、minimal ascites、subgroup A, B 及 cell type other than clear cell，皆為預後較佳的因子。
在接受手術治療或是化學治療之前，病人需接受下列檢查：Abdomino-pelvic CT scan, chest X ray, serum CA125, CBC/DC, and biochemistry for renal and hepatic function.

Treatment Plan
手術術式選擇及手術後化學治療需依據疾病分期及臨床病理預後因子綜合評斷
Early Stage disease；FIGO I and IIa
手術需進行腹部切開的子宮全切除併兩側卵巢、輸卵管及腹網膜切除（omentectomy），且同時需進行為切除部位的Staging biopsy。年輕婦女若因想保存生育能力，且腫瘤僅侷限於一側卵巢，腫瘤組織型態良好，可考慮僅進行單側卵巢併輸卵管切除，但此舉會有較高的腫瘤復發率。手術進行時，若非患側的卵巢外觀覺得有異常，楔狀切片非患側卵巢是必須的。
�● Stage Ia/Ib, well differentiated, non-clear cell histology: Surgery alone
�●Stage Ia/Ib, poorly differentiated, densely adherent, clear cell histology: Surgery and staging should be performed, and adjuvant chemotherapy considered
�●Stage Ic: Surgery treatment and staging should be performed, and adjuvant chemotherapy considered
�●Stage IIa: Surgery treatment and staging should be performed following by chemotherapy
�●化學治療：
� 　　◎ESMO：(1) paclitaxel plus carboplatin every 3 weeks for 6 cycles
(2) paclitaxel plus cisplatin every 3 weeks for 6 cycles
(3) carboplatin AUC 5 or 6 every 3 weeks for 6 cycles
�　　　◎NCCN：(1) paclitaxel（175mg/m2）plus carboplatin（AUC 5.0 to 7.5）every 3 weeks for 3-6 cycles
(2) paclitaxel（135mg/m2）plus cisplatin（75mg/m2）every 3 weeks for 3-6 cycles

Advance disease；FIGO stage IIb, IIc, and III
� ●手術需進行腹部切開的子宮全切除併兩側卵巢、輸卵管及腹網膜切除（omentectomy），且同時需進行為切除部位的Staging biopsy。手術需盡可能的切除腫瘤侵犯區域，並使殘餘腫瘤小於一公分，術後需接受化學治療。
� ●化學治療：
ESMO 及NCCN：第一線為carboplatin（or cisplatin） plus paclitaxel every 3 weeks for 6 cycles.
�●假若病人第一次手術無法達到maximal cytoreduction，可以在病人接受過化學治療後腫瘤侵犯狀況改善或Stable disease時，再給病人進行interval debulking surgery (IDS)。IDS 最好在病人接受三次化療後進行，並於術後再接受三次化療。
�●目前並無臨床證據顯示於六次化療結束後，病人的腫瘤complete remission 的情況下，再進行一次手術探查（不論是否使用腹腔鏡方式探查）對病人的survival 有任何助益。
�●第二線化療則可單獨使用Liposomal Doxorubicin （50mg/m2 Q4W）或Topotecan （1.5mg/m2 QD x 5 days Q3W）或 Gemcitabine（800~1250 mg/m2 QW x 3 cycle with 1 week rest）皆有相似的效果：對Platinum 有療效反應者，使用二線藥物約三成有反應；對Platinum 無療效反應者，使用二線藥物約仍有一成有反應。另外第二線藥物使用口服Etoposide亦有不錯的反應，為部分病患會產生次發性白血病，應小心使用。二線藥物的副作用Liposomal Doxorubicin主要是黏膜發炎及palmar-plantar erythrodysesthesia (PPE)，Topotecan 及Gemcitabine主要是骨髓抑制及脫髮。目前二線藥物的療效皆僅止於臨床試驗階段。
� ●已有臨床試驗證實高劑量化學治療輔以幹細胞支持療法並未提高治療效果。
� ●NCCN 另外對stage IIIa microscopic peritoneal metastases 建議可加做whole abdominoplevic RT。
� ●NCCN 另外對stage III 病人接受完整適當的debulked surgery可考慮加做腹腔內化學藥物灌注治療（intra-peritoneal chemotherapy）。

Advanced disease; FIGO Stage IV
雖欠缺randomized trials 應證，但Stage IV病人接受腹腔鏡方式的maximally cytoreduced surgery 似有survival benefit. Stage IV 的病人屬young、good performance status、腹腔外轉移僅止於pleural effusion、腹腔內轉移病兆體積不大、無重要器官衰竭者，應考慮外科治療，化學治療與Stage III 相同。

Response evaluation
CA125 level 與 tumor response & survival 有很好的 correlation，建議每次化療前應追蹤CA125 level。假如病人化療前CT scan 有異常發現，則應於六次化療結束後再追蹤一次CT scan。假如病人化療前CT scan 有正常，則除非臨床或癌症指數懷疑有disease progression，否則不須再追蹤CT scan。假如病人CA125經三次化療後已降至正常或考慮進行IDS（interval debulking surgery），則CT scan 需在經三次化療後先行追蹤一次。
Randomized trails 顯示超過六次化療並無benefit（did not include taxane-base regimen），但假如病人經化療，CA125 level有降低且經六次化療有partial response，可考慮再加做三次相同化療。

Follow-up
前兩年應每三個月追蹤一次，追蹤項目包括問診、身體檢查、CA125檢驗及骨盆腔檢查，第三年每四個月追蹤一次，第四、五年每半年追蹤一次，直到disease progression。假如有懷疑disease progression 需安排 CT scan examination。

登錄時間：91年11月1日