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譯者:傅雪美醫師
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一、 簡介與流行病學
惡性黑色素瘤在歐盟的粗略發生率為每年每十萬人口為9人。其發生率隨緯度的增高有增加的趨勢，例如在地中海區域國家為每年每十萬人口為3~5人，而北歐為每年每十萬人口為12~17人(
less pigmented skin type)，死亡率則是每年每十萬人口為2~3人，與地理位置較少差異。
二、 病因與危險因子
UV-B曝露的增加與近年來逐漸增高的發生率有關。
三、 診斷
(1) 可疑病灶的特徵：(ABCDE rule)
A：Asymmetry (不對稱)
B：Border irregularities (邊緣不規則)
C：Color heterogeneity (顏色不均勻)
D：Diameter＞6mm (直徑＞6mm)
E：Evolution of color , elevation of size in recent months (顏色改變，大小增加)
(2) 診斷必須依據Excisional Bx的full thickness. 建議是病灶周圍2mm
的正常皮膚，接著由有經驗的病理部來處理標本是必要的。
(3) 組織學應以WHO分類為準，包括最大厚度(mm)(Breslow)，侵犯的
程度(Clark level 1-V)，手術邊緣的界線，潰瘍的有無以及復原的程度。
＜Clark Level＞ 5-year Survival Level 1：Intraepidermal (in situ) 100%
Level 2：Penetrates the papillary dermis 95%
Level 3：Spans the papillary dermis 82%
Level 4：Penetrates the reticular dermis 71%
Level 5：Penetrates into the subcutaneous fat 49%
(4) 理學檢查特別針對tumor satellites, in-transit meta，局部淋巴結及全身性轉移
(5) 為排除轉移，CXR、CBC/DC、LDH、ALK-P為必要檢查。
(6) 腹部及局部淋巴結的超音波是針對melanoma厚度＞1mm或臨床表現為高度懷疑時才安排，其他的影像檢查則視情況需要而定。
(7) 對臨床上為localized melanoma者，PET-scanning (正子電腦斷層)對初步分期沒有益處。
| Type of Melanoma | Common Locations | Median Age (yr) | Sex Predilection | Duration | Identifying Features of Radial Growth Phase |
| Lentigo maligna | Sun-exposed surfaces;head & neck most common |
70
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None |
5-15 yr
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Flat.Shades of tan to black.Frequent areas of hypopigmentation |
| Superficial Spreading | All body surfaces |
56
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Males:head,neck,trunk Females:lower legs |
1-5 yr
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Flat to slightly raised.Irregular margins.Shades of brown,black,pink |
| Nodular | All body surfaces |
49
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None overall Males:head,neck,trunk |
1 mo -2yr
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None |
| Acral lentiginous | Volar and subungul areas |
59
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Slight female preponderance |
2 mo - 10 yr
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Tan to dark-brown macule |
| Mucosal lentiginous | Oral,ocular,and genital mucosa |
56
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Slight male preponderance but varies from area to area |
4-20 yr
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Tan to dark- brown macular area |
Table 74-2 Differential Clinical Features
of the Common Types of Melanoma from HASKELL CANCER TREATMENT 5th Edition
( Pg1160 )
四、 分期與預後因子
(1)分期以new AJCC系統(2002)為準，並包括了原發腫瘤的Breslow levels,
潰瘍的有無及局部或全身性轉移的情形。
(2)表如下：
| AJCC | TNM Stage | 10-y survival | Criteria for staging |
| IA | T1aN0M0 | 87.9% | T1a= Breslow ≦1mm,no ulceration(U-)and Clark level ≦III |
| IB |
T1bN0M0 T2aN0M0 |
83.1% 79.2% |
T1b= Breslow ≦1mm with ulceration(U+)
or Clark level ≧IV T2a= Breslow 1.01-2.0mm U- |
| IIA | T2b/T3a N0M0 |
64.4/63.8% | T2b= Breslow 1.01-2.0mm,U+/ T3=2.01-4.0mm U- |
| IIB | T3b/T4a N0M0 |
53.9/50.8% | T3b=Breslow 2.01-4.0mm U+/ T4=> 4.0mm U- |
| IIC | T4bN0M0 | 32.3% | T4b=Breslow >4.0mm U+ |
| IIIA | AnyTaN1a/N2aM0 | 63.0/56.9% | U-,N1a = 1 lymph node microscopically +/N2= 2-3 nodes |
| IIIB | AnyTbN1a/N2aM0 | 47.7/35.9% | U+,N1a= 1 lymph node microscopically +/N2 = 2-3 nodes |
| IIIC |
AnyTbN1b/N2bM0 AnyTN3M0 |
24.4/15.0% 18.45 |
U+,N1b= 1 lymph node macroscopically
+/N2=2-3 nodes U- OR U+,N3=≧4 nodes,satellite or in transit metastases |
| IV |
AnyTanyN M1a AnyTanyNM1b AnyTanyNM1c |
15.7% 2.5% 6.0% |
M1a= nodal metastases with normal LDH distant skin,
subcutaneous with normal LDH M1c= LDH elevated and/or any non-pulmonary visceral metastases |
Percentage figures are median values for disease- specific survival with a standard deviation between 1 and 7%
五、 治療
(1)原發腫瘤的wide excision範圍如下：
(a) In situ melanoma： 0.5cm的正常皮膚邊緣
(b) Breslow厚度1-2mm：1.0cm的正常皮膚邊緣
(c) 較厚的腫瘤： 2.0cm的正常皮膚邊緣
對於手指、腳指及耳朵的melanoma，治療方式必須因保留功能而做修正。
(2)不鼓勵對局部淋巴結例行的進行選擇性淋巴切除或放射治療。
(3)假如Sentinel Lymph node(前哨淋巴)為(+)，則做Sentinel node切片，並選擇性的清除局部淋巴結或許有效，但一定要在有經驗的醫學中心實施。
(4)對高危險性的Melanoma來說，目前尚未有標準的adjuvant therapy.高劑量的
Interferon (Adjuvant Immuno-therapy)只是有意義的延長disease-free survival而
已，對於整體存活率沒有影響，這些結果讓我們必須更謹慎的來評估治療的毒性。輔助性化療是無效的，所以不被建議。至於用Interleukin-2，tumor
vaccination當輔助免疫治療或用immunochemo-therapy目前仍尚未有定論，不可在治療 protocol之外的情形下做。
(5)當原病灶的切除邊緣不完整或重新再切除為不可行時，可以考慮放射治療，特別是頭頸部的Melanoma。
Locoregional Metastatic Disease（局部轉移）的治療
(1) 若可承受手術，完整切除所有陽性的局部淋巴結是必要的。
(2) 對於transit meta或肢體無法手術的病灶，可以用Melphalan及TNF做 Isolated Limb Perfusion，然而因為是大手術，故必須限於有經驗的醫學中心，也可以用放射治療代替。
(3) 完全切除後的輔助性全身治療，如前述，目前仍無標準療法。
Systemic Metastatic Disease（全身性轉移）的治療
(1) 目前沒有證據顯示全身性治療可延長存活率。單一配方的緩和性化療（如dacarbazine，vindesine，temozolomide）可以投於活動力尚良好的病患，要不然就是提供最好的支持性療法。多元化療配方或化療加免疫療法並沒有證據比dacarbazine更好。
(2) 切除轉移的臟器可以考慮在活動力尚佳的病患，或是以單一腫瘤表現的病患。
(3) 對有症狀的腦部轉移或局部骨頭轉移可以考慮緩和性放射線治療。
六、 追蹤
(1) 目前沒有規定追蹤的時間間隔，或任何特別的檢驗項目。對願意接受實驗性治療的病患來說，規則性的抽血檢驗，影像學檢查包括超音波或PET scan
(正子電腦斷層)目前亦無足夠證據顯示有必要。
(2) 以下為 Esmo Faculty 專家認為是適當的處置：
(a) 偶發性或家族性的 Dysplastic Naevus Syndrome 患者視為高危險群，
必須追蹤一輩子。
(b) 孩童時期若有晒傷或無保護性的UV曝露（陽光或人造UVB視為危險因子）。
(c) Localized Melanoma（≦1.5mm Breslow thickness）若追蹤五年，
其他疾灶追蹤十年，基本上已足夠，雖然也可能晚年復發，但罕見。
(d) 發病後前2年，每3個月要再詢問病史，對局部淋巴結做理學檢查，
皮膚視診及原發病灶的觸診；接下來則每6-12個月重複一次即可。
(e) 必須教導病患避免曬傷及缺乏保護性的長時間日晒，或人造UV曝露，
並一輩子有規律性的自己做檢查，特別是皮膚及周邊淋巴結。
七、 參考資料
1. ESMO Guidelines Task Force: August 2002
2. Haskell Cancer Treatment ,Fifth Edition
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Practice Guidelines in
Oncology- v.1.2002
